Η παλινδρόμηση της μιτροειδούς βαλβίδας αποτελεί ένα εξειδικευμένο πεδίο καρδιοχειρουργικού ενδιαφέροντος, στο οποίο η εισαγωγή νέων γνώσεων και τεχνολογίας έχει αλλάξει τα δεδομένα και κατ’ επέκταση τον τρόπο θεραπευτικής αντιμετώπισης της νόσου.

Tα πρώιμα στάδια της μιτροειδικής ανεπάρκειας συνήθως μπορούν να αντιμετωπιστούν με συντηρητική αγωγή. Όταν όμως προϊούσης της νόσου εμφανιστεί κλινικοεργαστηριακή επιδείνωση των σημείων και των συμπτωμάτων του ασθενούς, τότε μπορεί να ενδείκνυται η χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική θεραπεία της ανεπαρκούσης μιτροειδούς παρεμβαίνει είτε με αντικατάστασή της από τεχνητή βιοπροσθετική ή μηχανική βαλβίδα είτε με πλαστική διόρθωση των ανατομικών στοιχείων της. Ατυχώς, όμως, ακόμη και σήμερα οι πλέον σύγχρονες τεχνητές βαλβίδες δεν καλύπτουν όλες τις φυσιολογικές ιδιότητες της ανατομικής μιτροειδούς βαλβίδας, αλλά παρουσιάζουν μειονεκτήματα που μπορούν να ξεπεραστούν μόνο με τη μέθοδο της βαλβιδοπλαστικής.

Οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης της ανεπάρκειας της μιτροειδούς μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου αλλά και με τον τρόπο εισβολής της.

Σήμερα, είναι πλέον καθολικά αποδεκτό ότι σε κάθε περίπτωση ανεπάρκειας μιτροειδούς πρέπει να εξαντλούνται όλες οι δυνατότητες διόρθωσης της βαλβίδας πριν επιχειρηθεί η αντικατάστασή της.


Η βαλβιδοπλαστική παρουσιάζει ιδιαίτερα πλεονεκτήματα.

1. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε βαλβιδοπλαστική δεν χρειάζονται αντιπηκτική αγωγή διά βίου. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία για τους νέους και τους μέσης ηλικίας ασθενείς, στους οποίους εκμηδενίζεται ο κίνδυνος από αιμορραγικά επεισόδια. Επίσης, αυτός ο παράγοντας είναι ιδιαίτερα σημαντικός για τις γυναίκες ασθενείς που βρίσκονται σε ηλικία τεκνοποίησης, όπως και για εκείνους που δύσκολα συμμορφώνονται στις ιατρικές οδηγίες και στη φαρμακευτική αγωγή.
2. Παρατηρείται μικρότερος κίνδυνος από θρομβοεμβολικά επεισόδια.
3. Παρατηρείται μικρότερος κίνδυνος από ενδοκαρδίτιδα.
4. Οι ασθενείς εμφανίζουν μικρότερη εγχειρητική νοσηρότητα και θνησιμότητα.
5. Υπάρχει μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης.
6. Παρατηρείται μετεγχειρητική βελτίωση της λειτουργικότητας της αριστεράς κοιλίας και των συνοδών αιμοδυναμικών παραμέτρων.
7. Η βαλβιδοπλαστική έχει μικρότερο χρόνο νοσηλείας και χαμηλότερο κόστος.


Πότε χρειάζεται

Οι ενδείξεις για την εφαρμογή της βαλβιδοπλαστικής τεχνικής καθορίζονται κυρίως από τη βαρύτητα των παθολογοανατομικών βλαβών της μιτροειδούς βαλβίδας και κατά κανόνα μπορούν να εφαρμοστούν όταν απαντούν τα παρακάτω ευρήματα:

1. Ο μιτροειδικός δακτύλιος είναι μεν διατεταμένος, αλλά η υποβαλβιδική συσκευή παραμένει φυσιολογική ή μέτρια παρεκτοπισμένη.
2. Οι μιτροειδικές γλωχίνες είναι ευκίνητες, με μέτριου βαθμού ίνωση, αλλά χωρίς αποτιτάνωση ή σοβαρή συρρίκνωση. Σε περίπτωση ενδοκαρδίτιδας, η διάτρηση των γλωχίνων πρέπει να είναι μικρή ή μονήρης και οι επανειλημμένες καλλιέργειες αίματος αρνητικές.
3. Η ρήξη ή η επιμήκυνση της τενόντιας χορδής συνοδεύονται και από πρόπτωση της αντίστοιχης γλωχίνας.
4. Το υπερηχοκαρδιογραφικό άθροισμα είναι μικρότερο από 8.

Εφαρμόζοντας τα παραπάνω κριτήρια, η ανεπαρκούσα μιτροειδής μπορεί να διορθωθεί σε διαφορετικό ποσοστό ανάλογα και με την αιτιολογία. Έτσι φαίνεται ότι μπορεί να επισκευαστεί σε ποσοστό μεγαλύτερο από 80% των περιπτώσεων ανεπάρκειας εκφυλιστικής αιτιολογίας, στο 70% ισχαιμικής, στο 60% συγγενούς, στο 50% ρευματικής και μόνο στο 25% λοιμώδους αιτιολογίας.


Τεχνικές προσέγγισης με άριστα χειρουργικά αποτελέσματα

Από το 1957, όταν ο Lillehei και οι συνεργάτες του καθώς και οι Merendino και Bruce ανακοίνωσαν τις πρώτες προσπάθειες χειρουργικής διόρθωσης της ανεπαρκούσης μιτροειδούς υπό άμεση όραση, έχουν αναπτυχθεί και έχουν προταθεί πάρα πολλές τεχνικές προσεγγίσεις, oι οποίες παρουσιάζουν άριστα χειρουργικά αποτελέσματα. Αν και έχουν περιγραφεί διάφορες τεχνικές, φαίνεται ότι η χειρουργική προσπέλαση της ανεπαρκούσης μιτροειδούς μπορεί να επιτευχθεί με περισσότερη ασφάλεια με τη βοήθεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας και της καρδιοπληγίας, είτε με τις κλασικές τεχνικές μέσης στερνοτομής ή θωρακοτομής είτε με ελάχιστα επεμβατικές ρομποτικές τεχνικές (Da Vinci®S).

Κοινό χαρακτηριστικό των περισσότερων τεχνικών που εφαρμόζονται στην Ευρωκλινική Αθηνών είναι η χρησιμοποίηση ενός συνθετικού ενισχυτικού δακτυλίου, ο οποίος τοποθετείται πάνω στον ανατομικό μιτροειδικό δακτύλιο με σκοπό να επαναφέρει την επιφάνεια και το σχήμα του μιτροειδικού στομίου στο φυσιολογικό, όπως επίσης και να υποστηρίξει τον ήδη διατεταμένο μιτροειδικό δακτύλιο προλαμβάνοντας ακόμη μεγαλύτερη διάταση. Σήμερα είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν διάφοροι τύποι δακτυλίων, οι οποίοι μπορεί να είναι σκληροί, ημίσκληροι, μαλακοί, κυκλικοί ή ημικυκλικοί κ.λπ. Ο πρωτότυπος σκληρός δακτύλιος καθώς και οι τροποποιήσεις του προτάθηκαν από τον Carpentier, αλλά ο ολικά εύκαμπτος δακτύλιος σχεδιάστηκε από τον Duran.

Η σύγχρονη προσέγγιση της βαλβιδοπλαστικής φαίνεται να ευνοεί τις διάφορες παραλλαγές των μαλακών εύκαμπτων δακτυλίων, επειδή παρουσιάζουν σημαντικά πλεονεκτήματα, ξεπερνώντας παράλληλα και ορισμένα από τα μειονεκτήματα των σκληρών δακτυλίων. Οι ελαστικοί συνθετικοί δακτύλιοι φαίνεται να υπερέχουν έναντι των σκληρών, αφού μπορούν να επιτρέπουν την περισσότερο φυσιολογική λειτουργία του μιτροειδικού δακτυλίου, ο οποίος συνεχίζει να μεταβάλλεται κατά τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου.

Ανάλογα με τον λειτουργικό τύπο ανεπάρκειας της μιτροειδούς μπορούν να εφαρμοστούν και οι αντίστοιχες χειρουργικές τεχνικές:

• Στον τύπο Ι, με φυσιολογική λειτουργικότητα των γλωχίνων, η μέθοδος της δακτυλιοπλαστικής είναι συνήθως από μόνη της ιδιαίτερα αποτελεσματική, κυρίως στις περιπτώσεις όπου η ανεπάρκεια οφείλεται σε διάταση του μιτροειδικού δακτυλίου ή σε μέτρια δυσλειτουργία και παρεκτόπιση των θηλοειδών μυών. Αν, όμως, η ανεπάρκεια της μιτροειδούς οφείλεται σε διάτρηση των γλωχίνων, τότε η τοποθέτηση εμβαλώματος αυτόλογου περικαρδίου, το οποίο έχει προηγουμένως υποστεί επεξεργασία με γλουτεραλδεΰδη, μπορεί να είναι αρκετή για να επαναφέρει τη στεγανότητα της βαλβίδας.

• Στον τύπο ΙΙ, της υπερκινητικής γλωχίνας, η δακτυλιοπλαστική από μόνη της δεν είναι αρκετή και συνήθως χρειάζεται να συνδυαστεί με διόρθωση ενός ή περισσότερων βαλβιδικών στοιχείων. Η συχνότερη αιτία ανεπάρκειας προπίπτουσας μιτροειδούς τύπου ΙΙ είναι η ρήξη των τενόντιων χορδών και κυρίως αυτών της μέσης πτυχής της οπίσθιας γλωχίνας. Στους ασθενείς αυτούς μπορεί να χρησιμοποιηθούν συνθετικές τενόντιες χορδές από PTFE. Επίσης, μπορεί να αφαιρεθεί με σφηνοειδή ή τραπεζοειδή εκτομή το προπίπτον τμήμα της γλωχίνας μαζί με τις κατεστραμμένες γλωχίνες και να ακολουθήσει η επανασυρραφή της οπίσθιας γλωχίνας.

Η ρήξη των τενόντιων χορδών της πρόσθιας γλωχίνας είναι λιγότερο συχνή σε σχέση με την οπίσθια, αλλά αποτελεί μεγαλύτερη χειρουργική πρόκληση, διότι σε αυτές τις περιπτώσεις δεν αρκεί μόνο η εκτομή του προπίπτοντος τμήματος της πρόσθιας γλωχίνας, αλλά χρειάζεται και επιπρόσθετη υποστήριξή της με νέες τενόντιες χορδές. Οι νέες τενόντιες χορδές μπορεί να είναι συνθετικές από PTFE ή αυτόλογες. Οι αυτόλογες τενόντιες χορδές μεταφέρονται από την οπίσθια γλωχίνα, από την οποία αφαιρείται ένα τμήμα μαζί με τις τενόντιες χορδές του, που συρράπτεται στη θέση πρόπτωσης της πρόσθιας γλωχίνας (τεχνική flip over).

Όταν η πρόπτωση της μιτροειδούς οφείλεται στην επιμήκυνση των τενόντιων χορδών, εκτός από τις παραπάνω τεχνικές, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η μέθοδος της βράχυνσης της κύριας ή και των γειτονικών διατεταμένων τενόντιων χορδών. Η βράχυνση της περίσσειας μήκους μπορεί να γίνει με αναδίπλωση της διατεταμένης χορδής είτε πάνω στον σύστοιχο θηλοειδή μυ είτε πάνω στη σύστοιχη γλωχίνα. Εάν η επιμήκυνση των τενόντιων χορδών της προπίπτουσας γλωχίνας είναι περισσότερο γενικευμένη, τότε και οι δευτερεύουσες τενόντιες χορδές μπορεί να βραχυνθούν με αναδίπλωση.

• Στον τύπο ΙΙΙ, ο οποίος χαρακτηρίζεται από τις δυσκινητικές γλωχίνες, συνήθως η δακτυλιοπλαστική από μόνη της δεν είναι αρκετή, αλλά χρειάζεται και διόρθωση ενός ή περισσότερων άλλων βαλβιδικών στοιχείων. Όταν οι μιτροειδικές σχισμές έχουν σύντηξη μεταξύ τους, τότε μπορεί να γίνει ανοικτή βαλβιδοτομή (open mitral commisurotomy). Η διάνοιξη γίνεται ακριβώς πάνω στο επίπεδο της ανατομικής πρόσθιας ή οπίσθιας σχισμής με διαφύλαξη της λειτουργικής ακεραιότητας των συστοίχων τενόντιων χορδών. Επίσης, η τεχνική της διάνοιξης μπορεί να επεκταθεί προς τις τενόντιες χορδές αλλά και προς τους υποκείμενους θηλοειδείς μυς, εφόσον παρουσιάζουν παθολογοανατομικές αλλοιώσεις σύντηξης.

Η τεχνική της βαλβιδοπλαστικής συνήθως δεν μπορεί να εφαρμοστεί εάν οι μιτροειδικές γλωχίνες έχουν προσβληθεί από ρευματική νόσο με βαριά αποτιτάνωση. Όμως, μερικές φορές ένας μονήρης όζος ή μικρού βαθμού περιφερική αποτιτάνωση μπορεί να απομακρυνθεί χωρίς λύση της συνέχειας του τοιχώματος των γλωχίνων και να ακολουθήσει βαλβιδοπλαστική. Η συρρίκνωση της οπίσθιας γλωχίνας μπορεί επίσης να αντιμετωπιστεί με προσθήκη εμβαλώματος αυτόλογου περικαρδίου, το οποίο τοποθετείται και συρράπτεται ανάμεσα στον μιτροειδικό δακτύλιο και στη βάση της οπίσθιας γλωχίνας, αφού προηγουμένως έχει υποστεί επεξεργασία με γλουτεραλδεΰδη.

Με την ολοκλήρωση της βαλβιδοπλαστικής, ελέγχεται στατικά και υπό άμεση όραση το χειρουργικό αποτέλεσμα της στεγανότητας της μιτροειδούς, εγχέοντας με πίεση φυσιολογικό ορό μέσα στην αριστερή κοιλία. Εάν το αποτέλεσμα είναι ικανοποιητικό, ακολουθεί η σύγκλειση της κολποτομής και μετά την έξοδο του ασθενούς από την εξωσωματική κυκλοφορία επανελέγχεται λειτουργικά η μιτροειδής με τη βοήθεια του διεγχειρητικού διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος.

Από μία μελέτη μας που έγινε στο Τexas Heart Institute στο Houston του Texas των ΗΠΑ, σε 231 ασθενείς με ανεπάρκεια μιτροειδούς ισχαιμικής ή μυξωματώδους αιτιολογίας, που αντιμετωπίστηκαν με βαλβιδοπλαστική χρησιμοποιώντας τον δακτύλιο Duran, φαίνεται ότι στις περισσότερες περιπτώσεις ισχαιμικής αιτιολογίας (84%) εφαρμόστηκε μόνο δακτυλιοπλαστική. Αντίθετα, στους περισσότερους ασθενείς μυξωματώδους αιτιολογίας (59%), η συχνότερα εφαρμοζόμενη τεχνική ήταν η δακτυλιοπλαστική σε συνδυασμό με σφηνοειδή εκτομή της οπίσθιας μιτροειδικής γλωχίνας.

Oι περισσότερες από τις προαναφερθείσες τεχνικές σήμερα μπορεί να εφαρμοστούν και χωρίς στερνοτομή, με ρομποτικές μεθόδους (Da Vinci®S), επιτυγχάνοντας πολύ καλά αποτελέσματα. Επομένως, είναι φανερό ότι σε ασθενείς με ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας η βαλβιδοπλαστική διόρθωση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής ως σύγχρονη καρδιοχειρουργική προοπτική έναντι της εναλλακτικής αντικατάστασης.

Συμπερασματικά, σήμερα, σε εξειδικευμένα καρδιοχειρουργικά κέντρα, η χειρουργική αντιμετώπιση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας με βαλβιδοπλαστική μπορεί να είναι τόσο εφικτή όσο και αποτελεσματική χειρουργική τεχνική, προσφέροντας ανώτερα χειρουργικά αποτελέσματα αλλά και καλύτερη ποιότητα ζωής.

Η χειρουργική αντιμετώπιση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς με βαλβιδοπλαστική μπορεί να είναι τόσο εφικτή όσο και αποτελεσματική χειρουργική τεχνική, προσφέροντας ανώτερα αποτελέσματα αλλά και καλύτερη ποιότητα ζωής.


Τα αποτελέσματα

H πενταετής επιβίωση των συμπτωματικών ασθενών με ανεπάρκεια της μιτροειδούς που αντιμετωπίζονται συντηρητικά χωρίς χειρουργική επέμβαση κυμαίνεται από 55% έως 61%, ενώ η δεκαετής περιορίζεται στο χαμηλό ποσοστό από 22% έως 39%. Αντίθετα, η πενταετής επιβίωση των συμπτωματικών ασθενών με ανεπάρκεια της μιτροειδούς που αντιμετωπίζονται χειρουργικά είναι υψηλή, από 75% έως 91%, ενώ η δεκαετής κυμαίνεται από 62% έως 81% για την αντικατάσταση και τη βαλβιδοπλαστική αντίστοιχα, αναδεικνύοντας παράλληλα και την υπεροχή των αποτελεσμάτων της βαλβιδοπλαστικής.

Από την προσωπική εμπειρία για περισσότερους από 160 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βαλβιδοπλαστική μιτροειδούς, εφαρμόζοντας τις προαναφερθείσες τεχνικές, τα τελευταία 13 έτη, έχουμε:

• 100% επίτευξη βαλβιδοπλαστικής μιτροειδούς σε ασθενείς με πρόπτωση οπίσθιας γλωχίνας.
• 95% επίτευξη βαλβιδοπλαστικής μιτροειδούς σε ασθενείς με πρόπτωση πρόσθιας γλωχίνας.
• 0% χειρουργική θνητότητα σε ασθενείς με ανεπάρκεια μιτροειδούς εκφυλιστικής αιτιολογίας.
• 98% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε βαλβιδοπλαστική χωρίς ένδειξη επανεγχείρησης στα 13 έτη μετεγχειρητικής παρακολούθησης.

Ιωάννης Α. Χλωρογιάννης MD
Διευθυντής Καρδιοχειρουργικής Κλινικής, Ευρωκλινική Αθηνών