Κάτι αλλάζει, πραγματικά και ουσιαστικά, στη μαιευτική. Λίγο καιρό πριν το Βασιλικό Κολέγιο Μαιευτήρων Γυναικολόγων της Μεγάλης Βρετανίας, ανακοίνωσε αρκετά σημαντικά στοιχεία υπέρ του Φυσιολογικού Τοκετού μετά από Καισαρική Τομή (VBAC). Λίγο νωρίτερα το 2013, το αντίστοιχο Αμερικάνικο Κολέγιο, έκανε ανακοίνωση πως αναθεωρεί τα προηγούμενα πιο αυστηρά guidelines και πως στηρίζει και αυτό το VBAC. Λίγους μήνες πριν, δημιουργούνται νέοι κανόνες ως προς το πως ορίζεται τελειόμηνη μια κύηση, γεγονός πολύ σημαντικό αφού με αυτό τον τρόπο μειώνεται η πιθανότητα ένα μωράκι να γεννηθεί με καισαρική τομή ή να γεννηθεί πρόωρα.
\
Κι έρχεται λίγες ημέρες πριν, μια νέα ανακοίνωση , κοινή του αμερικανικού κολεγίου μαιευτήρων γυναικολόγων ACOG και της εταιρίας έμβρυομητρικής ιατρικής SMFM, να φέρει ακόμα περισσότερα χαμόγελα στο πρόσωπο μας. Σύμφωνα λοιπόν με την ανακοίνωση αυτή:
«Επιτρέποντας σε περισσότερες γυναίκες με χαμηλού κινδύνου εγκυμοσύνες να περνούν περισσότερο χρόνο στο πρώτο στάδιο του τοκετού μπορεί να αποφευχθεί η άσκοπη πραγματοποίηση καισαρικής τομής στις γυναίκες αυτές.» Οι νέες αυτές συστάσεις έχουν σαν στόχο τη μείωση των ποσοστών καισαρικής τομής στη πρώτη εγκυμοσύνη.

Σύμφωνα με τον Aaron B Caughey, μέλος της επιτροπής που συνέταξε την τόσο σημαντική αυτή ανακοίνωση, «Όλα τα σύγχρονα δεδομένα δείχνουν πως ο τοκετός εξελίσσεται στην πραγματικότητα πιο αργά από ό, τι πιστεύαμε στο παρελθόν, και πως πάρα πολλές γυναίκες μπορεί να χρειαστούν λίγο περισσότερο χρόνο στον τοκετό τους προκειμένου να γεννήσουν κολπικά, αντί να κινηθούμε με «βιασύνη» σε καισαρική τομή. Οι περισσότερες γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε καισαρική τομή με το πρώτο μωρό τους, καταλήγουν δυστυχώς να έχουν επαναληπτική καισαρική τομή και στα επόμενα μωρά, δήλωσε ο dr Caughey, και αυτό ακριβώς είναι αυτό που προσπαθούμε να αποφύγουμε. Εμποδίζοντας την πρώτη καισαρική τομή, θα είμαστε σε θέση να μειώσουμε το συνολικό ποσοστό καισαρική τομής σε εθνικό επίπεδο».

Αυτά λοιπόν στις Ηνωμένες Πολιτείες. Ας δούμε όμως τους λόγους που οδήγησαν σε μια τέτοια σημαντική ανακοίνωση, γιατί έχει μεγάλη σημασία. Στην Αμερική λοιπόν υπήρξε τα τελευταία χρόνια, όπως και στην Ελλάδα, μια ανησυχητική, σταθερή αύξηση του ποσοστού καισαρικής τομής. Και, αν και οι περισσότερες από τις καισαρικές αυτές τομές γινόντουσαν για κάποιο λόγο, τελικά φάνηκε ότι αυτό δεν είχε κανένα όφελος ούτε για την υγεία της μητέρας ούτε του βρέφους. Στην πραγματικότητα, τα στοιχεία δείχνουν πως υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για μητρική θνησιμότητα και νοσηρότητα που σχετίζεται με τη καισαρική τομή. Πιο αναλυτικά, περιγράφονται οι πολλές πιθανές επιπλοκές που σχετίζονται με τη καισαρική τομή καθώς και οι αυξημένοι κίνδυνοι που συνδέονται με καισαρική τομή για τη μητέρα αλλά και το μωρό. Οι ειδικοί λοιπόν πιστεύουν, ότι εάν καταφέρουμε να τροποποιήσουμε κάποιους παράγοντες, όπως είναι να σεβαστούμε τις προτιμήσεις των ασθενών για τον τοκετό, να κάνουμε πιο φιλική προς τον τοκετό την πρακτική μέσα στα νοσοκομεία, και να εκπαιδεύσουμε σωστά κάθε πάροχο υγειονομικής περίθαλψης, τότε είναι πιθανό να συμβάλουμε θετικά στην επίτευξη της μείωσης στα ποσοστά των καισαρικών. Υπάρχει επιτακτική ανάγκη να αποφευχθεί η κατάχρηση της καισαρικής τομής, ιδιαίτερα της πρώτης καισαρικής τομής.

Οι συνηθέστεροι λόγοι για καισαρική περιλαμβάνουν δυστοκία (αδυναμία εξέλιξης του τοκετού) μη φυσιολογικούς ή απροσδιόριστους καρδιακούς παλμούς του εμβρύου, δυσαναλογία, πολλαπλή κύηση, καθώς και πιθανή εμβρυακή μακροσωμία. Οι ειδικοί λοιπόν προτείνουν πως πρέπει να επανεξεταστεί ο ορισμός της δυστοκίας. Γιατί, όπως προανέφερα και όπως καθημερινά διαπιστώνω για τη πλειοψηφία των φυσιολογικών τοκετών τα τελευταία χρόνια, ο τοκετός προχωρεί με ρυθμό που είναι πιο αργός από ό, τι ήτανε στο παρελθόν. Έτσι λοιπόν, όπως πιο αναλυτικά περιέγραψα στο προηγούμενο post, πρέπει πλέον να στηριζόμαστε σε νέα δεδομένα, και όχι στα πρότυπα του Friedman που όλοι κάποτε διδαχτήκαμε. Αργή εξέλιξη του τοκετού κατά το πρώτο στάδιο, εφόσον εξελίσσεται σταδιακά, δεν θα πρέπει να αποτελεί ένδειξη για καισαρική τομή. Με λίγες εξαιρέσεις, κι εδώ παίζει μεγάλο ρόλο η εμπειρία και η σωστή μαιευτική εκπαίδευση, η παρατεταμένη λανθάνουσα φάση (μεγαλύτερη από 20 ώρες σε μια πρωτοτόκο και μεγαλύτερη από 14 ώρες σε πολύτοκες γυναίκες), δεν θα πρέπει να αποτελεί ένδειξη για καισαρική τομή. Όσο η μητέρα και το μωρό είναι καλά, διαστολή τραχήλου 6 εκ πρέπει να είναι το κατώτατο όριο για την ενεργό φάση του τοκετού.

Πιο συγκεκριμένα, οι προτεινόμενοι τρόποι προκειμένου να μειωθεί το ποσοστό των καισαρικών τομών είναι οι παρακάτω:

Επιτρέποντας παρατεταμένη λανθάνουσα (πρώιμη) φάση τοκετού. Εδώ δεν είναι απαραίτητη η εισαγωγή της γυναίκας στο μαιευτήριο.

Θεωρώντας διαστολή τραχήλου 6 εκ. (αντί 4 εκ) ως την έναρξη της ενεργού φάσης του τοκετού.

Επιτρέποντας περισσότερο χρόνο για τον τοκετό κατά την ενεργό φάση.

Επιτρέποντας στις γυναίκες να εξωθήσουν για τουλάχιστον δύο ώρες, αν δεν είναι ο πρώτος τους τοκετός, πάνω από τρεις ώρες, αν είναι ο πρώτος τους τοκετός, και ακόμη περισσότερο σε ορισμένες περιπτώσεις, για παράδειγμα, όταν έχει μπει επισκληρίδιος.

Χρησιμοποιώντας τεχνικές που θα βοηθήσουν την πραγματοποίηση του κολπικού τοκετού και θα αποτρέψουν μια καισαρική τομή πχ εμβρυουλκό ή βεντούζα, όταν είναι δυνατόν. Βέβαια αυτό προϋποθέτει ο μαιευτήρας να έχει εμπειρία, να νοιώθει ασφαλής και να γνωρίζει πως να κάνει ορθή χρήση των εργαλείων υποβοήθησης.

Με ενθάρρυνση των ασθενών ώστε να αποφευχθεί η υπερβολική αύξηση του σωματικού βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Επαναλαμβανόμενες μεταβλητές επιβραδύνσεις φαίνεται να είναι φυσιολογική απόκριση σε επαναλαμβανόμενες συμπιέσεις του ομφάλιου λώρου και δεν είναι παθολογικές. Υπάρχουν σε βάθος συζητήσεις για τα φυσιολογικά πρότυπα καρδιακού ρυθμού του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού και ποιες κλινικές παρεμβάσεις μπορούν να γίνουν ώστε αυτό να αντιμετωπισθεί με ασφάλεια εκτός από καισαρική τομή.

Η χοριοαμνιονίτιδα δε θα πρέπει να αποτελεί απόλυτη ένδειξη για καισαρική τομή.

Η πρόκληση τοκετού μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο της καισαρικής τομής. Πριν από τις 41 0/7 εβδομάδες δεν πρέπει να γίνεται πρόκληση, εκτός και αν υπάρχουν απόλυτες ενδείξεις που θέτουν τη μητέρα ή το εμβρύο σε κίνδυνο. Όταν ο τράχηλος είναι ώριμος και η προβάλλουσα μοίρα είναι σε σωστή θέση, αυτό μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο για καισαρική τομή. Μια πρόκληση θα πρέπει να θεωρείται αποτυχημένη μόνο μετά από 24 ώρες από τη χορήγηση ωκυτοκίνης και ρήξη μεμβρανών, κι εφόσον δεν συντρέχουν και άλλοι λόγοι που κρίνεται απαραίτητη η καισαρική τομή νωρίτερα.

Υπερηχογράφημα που γίνεται αργά στην εγκυμοσύνη χωρίς ένδειξη, συνδέεται με την αύξηση των καισαρικών τομών χωρίς πραγματικό όφελος για τα νεογνά. Η μακροσωμία, δεν αποτελεί απόλυτη ένδειξη για καισαρική τομή.

Συνεχής στήριξη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού, συμπεριλαμβανομένης της υποστήριξης που παρέχεται από τους εξειδικευμένους επαγγελματίες, είναι ένας από τους πιο αποτελεσματικούς τρόπους για να μειωθεί το ποσοστό καισαρικής τομής. Οι συγγραφείς σημειώνουν ότι οι ανθρώπινοι αυτοί πόροι πρέπει πιθανώς να αξιοποιηθούν καλύτερα και πιο αποτελεσματικά.

Προτού κάποιος επιχειρήσει ένα κολπικό τοκετό με ισχιακή προβολή, οι γυναίκες πρέπει να ενημερώνονται ότι υπάρχει αυξημένος κίνδυνος περιγεννητικής ή νεογνικής θνησιμότητας και νοσηρότητας και να παρέχει συναίνεση για τη διαδικασία.

Στις δίδυμες κυήσεις στις οποίες το πρώτο μωρό είναι σε κεφαλική προβολή δεν υπάρχει όφελος άμα πραγματοποιηθεί καισαρική τομή, ακόμη και αν το δεύτερο έμβρυο δεν έρχεται με κεφαλική προβολή, και σαφώς πρεπει να γίνει προσπάθεια για φυσιολογικό τοκετό, πάντα βέβαια με ασφάλεια για τη μητέρα και το μωρό.

Θεωρώ πως αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές προσφέρουν μεγάλη υπόσχεση για τη μείωση του ποσοστού των καισαρικών τομών, κάνοντας ταυτόχρονα τον τοκετό ασφαλέστερο για τις μητέρες και τα μωρά. Περικλείουν επίσης, και αυτό είναι πάρα πολύ σημαντικό, την έννοια του σεβασμού και της κατανόησης στην ικανότητας των γυναικών να γεννήσουν φυσιολογικά, με ένα πολύ πιο φυσικό τρόπο με τις ελάχιστες ιατροφαρμακευτικές παρεμβάσεις. Τα μαιευτήρια θα πρέπει να σχεδιαστούν με τέτοιο τρόπο ώστε να διευκολύνουν αυτές τις προϋποθέσεις τοκετού, ακομα και αν χρειαστεί περισσότερος χρόνος και υπομονή. Οι μαιευτήρες πρέπει να εκπαιδεύονται δια βίου, με τους πιο έμπειρους και καταρτισμένους να δείχνουν το δρόμο στους νεότερους, ώστε να μη φοβούνται να πραγματοποιήσουν φυσιολογικούς τοκετούς υψηλού κινδύνου ή να χρησιμοποιήσουν με ασφάλεια χρήσιμα εργαλεία όπως ο εμβρυουλκός και η βεντούζα. Το ίδιο ισχύει και για τις μαίες αλλά και όλους τους συμβούλους υγείας στο χώρο της μαιευτικής. Όλοι μαζί, με άρτια εκπαίδευση, ασφάλεια, ευθύνη και ήθος, θα βοηθήσουμε τις γυναίκες να έχουν μεγαλύτερη εμπιστοσύνη στον εαυτό τους και στην ικανότητα τους να γεννήσουν φυσιολογικά, στο δρόμο που χάραξε η φύση.


ΔΡ. ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΜΠΙΛΑΛΗΣ MBBCh MMedSci FRCOG CCST
Μαιευτική Γυναικολογία Αναπαραγωγή
http://www.dbilalis.gr

---

Διαβάστε περισσότερα άρθρα...