Με τον όρο κήλη περιγράφουμε την προβολή ενός ´εσωτερικού´ σπλάχνου δια μέσου μιας οπής (κηλικού στομίου) του μυϊκού κοιλιακού τοιχώματος. Το κηλικό στόμιο, μπορεί να υπάρχει σαν φυσιολογικό ανατομικό στοιχείο, το οποίο αν ´ανοίξει´ περισσότερο δημιουργείται η κήλη.

Παράδειγμα αυτής της περίπτωσης είναι ο βουβωνικός πόρος (από τον οποίο περνάει ο σπερματικός πόρος στον άνδρα και ο στρογγύλος σύνδεσμος στην γυναίκα) και η βουβωνοκήλη.

Η’ μπορεί το κηλικό στόμιο να δημιουργείται σε διάφορα σημεία του κοιλιακού τοιχώματος, όπου δεν υπάρχει φυσιολογικά οπή.

Τα κυρίως αίτια είναι

• Τραυματισμός
• Συνεχής αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης (από χρόνιο βήχα, δυσκοιλιότητα κτλ)
• Προηγόυμενη τομή από χειρουργείο.

Ανάλογα με την τοποθεσία της κήλης στο κοιλιακό τοίχωμα έχουμε και την ταξινόμηση των κηλών κατά θέση, όπως φαίνεται και στο παρακάτω σχήμα.


Τα είδη των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος:


1. Κήλες της μηροβουβωνικής περιοχής (βουβωνοκήλη, μηροκήλη)

Η βουβωνοκήλη χωρίζεται σε ευθεία και λοξή, χωρίς αυτό όμως να τις διαχωρίζει ως προς την αντιμετώπιση τους. Ο διαχωρισμός τους μόνο κλινικά είναι δύσκολος. Πολλές φορές δε συνυπάρχει και μηροκήλη.

Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζονται με ένα εξόγκωμα στην βουβωνική χώρα, το οποίο σε αρχικά στάδια είναι ανεπαίσθητο, και προβάλει μόνο κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (άσκηση, βήχας, σφίξιμο). Παράλληλα ο ασθενής μπορεί να παραπονείται για ένα αίσθημα βάρους, κάψιμο ή απλά πόνο στην περιοχή, ή και όλα μαζί.

Το εξόγκωμα αυτό είναι ο κηλικός σάκος ο οποίος περιέχει συνήθως ενδοκοιλιακό λίπος, αλλά μπορεί και να περιέχει τμήμα λεπτού ή παχέως εντέρου ή και τμήμα της κύστεως σε μεγάλες κήλες. Στην περίπτωση που το περιεχόμενο της κήλης ανατάσσεται, η θεραπεία είναι χειρουργική, χωρίς το χειρουργείο να είναι επείγον.

Εάν το περιεχόμενο της κήλης (π.χ το έντερο) ´σφηνώσει´ μέσα στον κηλικό σάκο και δεν μπορεί να ´επιστρέψει´ στην κοιλία, η κήλη χαρακτηρίζεται ΄περιεσφιγμένη’και η χειρουργική αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση (επείγον χειρουργείο) για να αποφευχθεί νέκρωση του περιεχομένου της κήλης.(στραγκαλισμός)

Η χειρουργική αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης μπορεί να γίνει είτε με ανοικτό χειρουργείο είτε με λαπαροσκοπική τεχνική. Συνήθως και λόγω της εμπειρίας μας προτιμούμε την λαπαροσκοπική τεχνική διότι προσφέρει έναν αριθμό από πλεονεκτήματα. Η τεχνική που χρησιμοποιούμε είναι προπεριτοναική (TEP) και μόνο κατά περίπτωση ενδοκοιλιακή (TAPP).

Πιο συγκεκριμένα οι τομές είναι πολύ μικρές και ο πόνος ελάχιστος. Το ποσοστό λοίμωξης και διαπύησης των τραυμάτων και του πλέγματος είναι ελάχιστο. Επιπλέον σε περίπτωση όπου έχουμε κήλη και αριστερά και δεξιά, αυτές μπορούν να αντιμετωπιστούν από την ίδια τομή χωρίς να κάνουμε τομή και στις δύο μεριές!

Ο ασθενής μπορεί να πάει σπίτι του την ίδια μέρα, μερικές μόνο ώρες μετά το χειρουργείο, ή το πολύ την επόμενη μέρα.

Στην 1η εικόνα κάτω βλέπεται την διαφορά του μεγέθους της τομής στην ανοικτή και την λαπαροσκοπική μέθοδο (οι κουκίδες μέσα και κάτω από τον ομφαλό).


http://www.youtube.com/watch?v=R6pwlIVQPVA


2. Ομφαλοκήλες και Κοιλιοκήλες

Στην περίπτωση της ομφαλοκήλης το χάσμα (κηλικό στόμιο) υπάρχει κάτω από τον ομφαλό. Στις περισσότερες περιπτώσεις ομφαλοκήλης το χάσμα υπάρχει εκ γενετής (από αυτό το σημείο περνά ο ομφάλιος λώρος) και αργότερα μεγαλώνει. Στην περίπτωση της κοιλιοκήλης, το κηλικό στόμιο είναι στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, χωρίς να είναι απαραίτητα στην περιοχή του ομφαλού. Η κήλες αυτές μπορεί να κάνουν περίσφιξη, και καλό είναι να χειρουργούνται πριν προκαλέσουν πρόβλημα. Η χρήση η όχι πλέγματος εξαρτάται από το μέγεθος της κήλης, αλλά τις περισσότερες φορές και για κήλες μεγέθους μεγαλύτερου των 2- 3εκ. προτιμούμε την χρήση πλέγματος. Οι κήλες αυτές, επιδιορθώνονται, είτε με την λαπαροσκοπική τεχνική, είτε με την κλασσική ανοικτή, με πλαστική αποκατάσταση. Η επιλογή της τεχνικής εξαρτάται μεταξύ άλλων από το μέγεθος της κήλης, την σωματοδομή του ασθενούς, και από την συνεκτίμηση άλλων παθολογικών παραγόντων του ασθενούς.

Στις παρακάτω εικόνες βλέπουμε αναπαράσταση της λαπαροσκοπικής τεχνικής



Αφαίρεση του περιεχομένου της κήλης (επίπλουν και σε πολλές περιπτώσεις έλικες λεπτού εντέρου) στην πάνω εικόνα.

Επικάλυψη του κηλικού στομίου με πλέγμα από την εσωτερική πλευρά (inlay technique)στην κάτω εικόνα, και στερέωση με ειδικά κλιπς και σε μερικές περιπτώσεις και ραφές.



3. Επιγαστρικές κήλες

Βρίσκονται επί της μέσης γραμμής και πάνω από τον ομφαλό. Συνήθως είναι μικρές και περιέχουν προπεριτοναικό λίπος. Είναι εξαιρετικά απίθανο οι κήλες αυτές να περιέχουν τμήμα εντέρου, ή να κάνουν περίσφιξη/ Νέκρωση.

Η ανοικτή πλαστική αποκατάσταση, ή η λαπαροσκοπική αποκατάσταση με πλέγμα είναι η μέθοδος εκλογής για αυτές τις μικρές επιγαστρικές κήλες.

4. Μετεγχειρητικές και μεγάλες κοιλιοκήλες

Οι κήλες αυτές παρουσιάζονται στο σημείο όπου υπήρχε τομή λόγω παλαιότερου χειρουργείου ή παραμελημένες κοιλιοκήλες που ξεκίνησαν μικρές αλλά επειδή δεν αντιμετωπίστηκαν εγκαίρως γίνονται μεγάλες με περιεχόμενο που δεν δύναται να αναταχθεί στην κοιλιά. Είναι μια κατηγορία από μόνες τους και μπορούν να αποτελέσουν χρόνιο και πολύ δύσκολο πρόβλημα για τον ασθενή και τον χειρουργό.

Συνήθως στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει απώλεια μυικού τοιχώματος, και το κοιλιακό τοίχωμα, εκτός από μεγάλο χάσμα (κήλη) έχει χάσει την λειτουργικότητα του, με αποτέλεσμα ο ασθενής να δυσκολεύεται να κάνει καθημερινές κινήσεις (π.χ να σηκωθεί από το κρεβάτι ή από ένα κάθισμα) αλλά και να αναπτύξει χρόνια προβλήματα με την μέση του.

Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν αρκεί το ‘μπάλωμα’ του κηλικού στομίου με πλέγμα όπως έχουν συνηθίσει να κάνουν οι περισσότεροι χειρουργοί. Χρειάζεται αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομίας του μυικού τοιχώματος. Προσεκτικά σχεδιασμένη επανορθωτική χειρουργική του κοιλιακού τοιχώματος, που συνδυάζει διάφορες τεχνικές είτε λαπαροσκοπικής είτε επανορθωτικής χειρουργικής, είναι απαραίτητη για να έχουμε ένα άριστο αποτέλεσμα. Βασικό σε αυτόν τον στόχο είναι να αποκαταστήσει ο χειρουργός την ΄συνέχεια΄του μυικού τοιχώματος, φέροντας/ ενώνοντας την περιτονία από τα ‘χείλη’ της κήλης μαζί. Για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιούμε εξειδικευμένες τεχνικές όπως ο διαχωρισμός των μερών (component separation), ενώ σε περίπτωση που κρίνουμε πως χρειάζεται κρημνός ή ζητάμε την συνδρομή των πλαστικών χειρουργών.

Επανάσταση στην θεραπεία αυτών των σύνθετων κηλών έχει φέρει και η χρήση βιολογικών πλεγμάτων.


5. Κήλη Spiegel, κήλη της ημισεληνοειδούς γραμμής. Κήλες του πλάγιου κοιλιακού τοιχώματος

Κήλη Spiegel. Βρίσκεται στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα, στο πλάγιο όριο του ορθού κοιλιακού.

Κατά κανόνα παρουσιάζεται με ένα μη συγκεκριμένο πόνο και αίσθημα βάρους στην περιοχή. Τις περισσότερες φορές δεν υπάρχει καθαρό κηλικό στόμιο και σάκος, αλλά προβολή του περιτοναίου από ένα σημείο όπου το τοίχωμα παρουσιάζει αδυναμία/ χαλάρωση (κήλη πλάγιου κοιλιακού τοιχώματος). Οι κήλες αυτές μπορεί να είναι ιδιοπαθείς ή να προκαλούνται από τραυματισμό, αμβλύ ή οξύ. Δεν προκαλείται περίσφιξη. Η βέλτιστη μέθοδος αντιμετώπισης, είναι η λαπαροσκοπική ‘ενίσχυση’ του τοιχώματος στο σημείο αυτό με πλέγμα.


Περικλής Χρυσοχέρης
M.D, FACS, Γενικός χειρουργός