Η καταγραφή σημάτων που παράγονται από το ανθρώπινο σώμα αποτελεί σημαντικό μέρος της διαγνωστικής καρδιολογίας. Η σύγχρονη τεχνολογία μας προσφέρει τη μεταφορά μεγάλου όγκου δεδομένων σε απομακρυσμένες περιοχές. Οι λύσεις που προκύπτουν από αυτό για τη διάγνωση και θεραπεία διαφόρων παθήσεων, χωρίς την απευθείας επαφή ιατρού και ασθενή, αποτελεί μεγάλη κατάκτηση της τεχνολογίας, ειδικά σε περιόδους όπως αυτή με την έξαρση της COVID‐19, κυρίως για τον γηράσκοντα πληθυσμό που χρήζει ιδιαίτερης προ στασίας. Τα πιο σημαντικά παραδείγματα της τηλεϊατρικής στην καρδιολογία αποτελούν η παρακολούθηση εμφυτευμένων συσκευών, όπως βηματοδότες και απινιδωτές, καθώς και συσκευές με ενσωματωμένους αισθητές (wearables), όπου η καταγραφή δεδομένων, όπως ΗΚΓ, αρτηριακής πίεσης, καρδιακής συχνότητας και σωματικού βάρους μπορούν να μεταφερθούν στα κινητά τηλέφωνα (smartphones) και να αξιολογηθούν αναλόγως.

Επίσης, ο έλεγχος με τηλεμετρία των αρρυθμιών σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια έχει μελετηθεί επαρκώς, σε αντίθεση με αυτόν της ισχαιμίας του μυοκαρδίου που απαιτεί περισσότερες μελέτες. Καθίσταται προφανές ότι ο ΙΑΝΟΣ υποδυόμενος τη σύγχρονη τεχνολογία μας δείχνει και τα δυο πρόσωπά της, αφενός με τα τεράστια οικονομικά οφέλη που δημιουργούνται για τα συστήματα υγείας και τους ασθενείς, αλλά και με τις ενστάσεις που μπορεί να προκύψουν σε σχέση με τη μετάδοση και αποθήκευση ευαίσθητων προσωπικών δεδομένων 1.

Δεδομένα από κλινικές μελέτες

Η βασισμένη στις ενδείξεις ιατρική (evidence based medicine) είναι αναγκαία για τη διαγνωστική προσπέλαση και θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών βελτιώνοντας την ποιότητα ζωής, αλλά και την επιβίωσή τους. Παρατίθενται δεδομένα σε τέσσερα πεδία της καρδιολογίας, όπου οι ενδείξεις για το όφελος της τηλεϊατρικής είναι αρκετά ισχυρές: η διαχείριση των παραγόντων κινδύνου, η ανίχνευση και θεραπεία των αρρυθμιών, η παρακολούθηση ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και η παρακολούθηση ασθενών με ισχαιμία και οξέα στεφανιαία σύνδρομα.

• Διαχείριση των παραγόντων κινδύνου.

Δεδομένου ότι σημαντικό ποσοστό θανάτων παγκοσμίως αποδίδεται στη στεφανιαία νόσο, η αναγνώριση και τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου που προδιαθέτουν σε αυτήν, αποτελεί θεμελιώδη στρατηγική για τη μείωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Παράγοντες κινδύνου όπως η αρτηριακή υπέρταση, το αυξημένο σωματικό βάρος και το επίπεδο της σωματικής δραστηριότητας, είναι σχετικά εύκολο να μετρηθούν, να ποσοτικοποιηθούν και να τροποποιηθούν. Συνεπώς, μπορούν να αποτελέσουν ιδεώδεις στόχους για απομακρυσμένη παρακολούθηση (remote monitoring) και για δυνατότητα παρέμβασης.

Οι παρεμβάσεις με κινητές συσκευές συσχετίστηκαν θετικά με τη μείωση της αρτηριακής υπέρτασης, τη διακοπή καπνίσματος και την αύξηση της σωματικής δραστηριότητας, παράγοντες που θεωρούνται σημαντικοί για την εκδήλωση στεφανιαίας νόσου. Σε κάποιες μελέτες η e-συμβουλευτική οδήγησε σε μετρήσιμη μείωση των παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Στη μελέτη από τους Margolis 2 και συν ο απομακρυσμένος έλεγχος των μετρήσεων της αρτηριακής πιέσεως οδήγησε σε μείωση αυτής, σε σχέση με τη συνήθη πρακτική.

Βεβαίως οι διαφορές στη μεθοδολογία κάθε μελέτης καθώς και τα μικρά δείγματα ασθενών σε αυτές, δημιουργούν δυσκολίες στη σύγκριση ή στη γενίκευση των αποτελεσμάτων τους. Αξίζει να τονιστεί ότι η μέτρηση ενός μόνο παράγοντα κινδύνου (όπως υπάρχει στις περισσότερες εφαρμογές) δεν είναι ικανή για να μειώσει την επίπτωση της στεφανιαίας νόσου.

• Ανίχνευση αρρυθμιών και διαχείρισή τους

Η καταγραφή και ανάλυση του ΗΚΓ υπήρξε από τις πρώτες εφαρμογές της τηλεϊατρικής για την ανίχνευση διαταραχών του καρδιακού ρυθμού.

Στη REM-HF trial σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και εμφυτευμένες συσκευές, η απομακρυσμένη παρακολούθηση συγκρίθηκε με τη κλασσική θεραπευτική προσέγγιση. Η μελέτη έδειξε ότι στο σκέλος της τηλεμετρίας υπήρξαν περισσότερες παρεμβάσεις (επισκέψεις, νοσηλείες κ.λ.π), αλλά όχι διαφορές στη θνησιμότητα μεταξύ των δυο ομάδων. Επίσης αναλύθηκε το φορτίο της κολπικής μαρμαρυγής, αλλά όχι η χρήση των αντιπηκτικών ή η επίπτωση των θρομβοεμβολικών επεισοδίων.

Έχει καταδειχτεί επίσης ότι η τηλεμετρία είναι ανώτερη από τη συμβατική 24ωρη καταγραφή του καρδιακού ρυθμού (holter monitoring) στη διάγνωση κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς μετά από αγγειακό εγκεφαλικό ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο3. Εντούτοις, η καταγραφή κολπικών αρρυθμιών με αυξημένη καρδιακή συχνότητα δε σημαίνει ότι αυτές τεκμηριώνονται ως κολπική μαρμαρυγή. Το αν οι ασθενείς με αυτές τις αρρυθμίες που καταγράφονται με τηλεμετρία, είναι πράγματι σε μεγαλύτερο κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο και πρέπει να λάβουν αντιπηκτική αγωγή, είναι κάτι που θα πρέπει να διευκρινισθεί. Άλλωστε υπάρχουν μελέτες που είναι σε εξέλιξη για να απαντηθούν οι παραπάνω προβληματισμοί.

• Παρακολούθηση ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια

Υπάρχουν αρκετές μελέτες για τις εφαρμογές της τηλεμετρίας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, όπου χρησιμοποιήθηκαν συσκευές και ειδικά λογισμικά για αυτό το σκοπό. Αναφέρονται χαρακτηριστικά οι TIM HF trial , TIM HF 2 trial , η REM HF trial (όπως αναφέρθηκε στην προηγούμενη ενότητα), η RESULT study και η BEAT HF study. Από όλες αυτές τις μελέτες συνοψίζεται ότι δεν υπήρξε καθαρό όφελος της απομακρυσμένης παρακολούθησης όσον αφορά την ολική θνησιμότητα (με εξαίρεση την TIM HF 2 trial).

• Παρακολούθηση ισχαιμίας και οξέων στεφανιαίων συνδρόμων.

Η ισχαιμία και τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα είναι σε μερικές περιπτώσεις σχετικά εύκολο να ανιχνευτούν με αυτόματη ανάλυση του ΗΚΓ. Βεβαίως θα πρέπει να σημειωθεί ότι μέχρι τώρα δεν έχει αποδειχθεί όφελος για τους ασθενείς με ισχαιμικές αλλοιώσεις στα πλαίσια της τηλεμετρίας. Για να τεκμηριωθεί το πραγματικό όφελος απαιτείται να μελετηθεί μεγάλος αριθμός ασθενών και για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Πρακτικά οφέλη

Εκτός από τα πρακτικά ιατρικά οφέλη της τηλεμετρίας, ένα άλλο θέμα που θα πρέπει να ληφθεί υπόψη είναι και οι πρακτικές εφαρμογές της στα διάφορα συστήματα υγείας. Υπάρχουν πολλά παραδείγματα εξ αποστάσεως ιατρικής φροντίδας, που έχουν θετικές επιδράσεις στην καθημερινή λειτουργία τους, όπως περισσότερες e-επισκέψεις και λιγότερες «δια ζώσης». Έτσι μπορεί να γίνεται καλύτερα ο καταμερισμός του ανθρώπινου δυναμικού και η παροχή ποιοτικών υπηρεσιών υγείας. Η e-συμβουλευτική προσφέρει το πλεονέκτημα ότι είναι λιγότερο δαπανηρή και απαιτεί λιγότερο χρόνο και προσωπικό σε σχέση με τη συμβατική επίσκεψη. Από την άλλη πλευρά, ως δικλείδα ασφαλείας, θα πρέπει να ελέγχεται η ποιότητα αυτών των υπηρεσιών καθώς και οι δεξιότητες των εμπλεκομένων με αυτές ατόμων .

Ενδεικτικά, σε έρευνα που διεξήχθη στην Ιταλία, η τηλεϊατρική εφαρμόστηκε στο 84% των περιπτώσεων προνοσοκομειακής αξιολόγησης του ΗΚΓ. Επίσης απομακρυσμένος έλεγχος βηματοδοτών/απινιδωτών εφαρμόστηκε στο 42% των περιπτώσεων καθώς και σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια το αντίστοιχο ποσοστό ήταν 37%. Αντίστοιχες έρευνες έγιναν και σε κινέζικο πληθυσμό με καλά ποσοστά αποτελεσματικότητας και ικανοποίησης των συμμετεχόντων σε αυτές.

Επίσης είναι σημαντικό το ποσοστό του πληθυσμού που χρησιμοποιεί τα έξυπνα ρολόγια (wearables) που συνδέονται με τα κινητά τηλέφωνα, επειδή είναι εύκολα στη χρήση και παρέχουν άμεσες πληροφορίες για διάφορες βιομετρικές παραμέτρους. Mελέτη που έγινε στη Mayo Clinic έδειξε ότι μόνο στο 20% αυτών που συμμετείχαν, χρησιμοποιώντας wearables, καταγράφοντας αρτηριακή πίεση και σωματικό βάρος, χρειάστηκαν επανεισαγωγή στο νοσοκομείο, σε αντίθεση με το 60% αυτών που δεν συμμετείχαν στο πρόγραμμα, ευρήματα ενδεικτικά της ωφελιμότητας των σύγχρονων τεχνολογιών 4 .

Ως συνέπεια της ταχείας ανάπτυξης αυτών των τεχνολογιών, έχουν δημοσιευτεί άρθρα από την Αμερικάνικη (ΑΗΑ) και Ευρωπαϊκή καρδιολογική Εταιρία (ESC). Επίσης Καρδιολογικές εταιρίες σε επίπεδο κρατών, όπως Γερμανία, Αυστρία και Πολωνία έχουν δημοσιεύσει αντίστοιχα άρθρα, που αποτελούν και συστάσεις για εφαρμογή της τηλεϊατρικής (recommendations) με διαβάθμιση ενδείξεων (Ι, IIa, IIb).

Περιορισμοί

Πιθανοί περιορισμοί της τηλεϊατρικής είναι η έλλειψη πρωτοτυποποίησής της (standardization) καθώς και το ευάλωτο των δεδομένων που αποθηκεύονται, επειδή πολλές εφαρμογές στα κινητά τηλέφωνα δεν ελέγχονται από τις ρυθμιστικές αρχές. Επίσης υπάρχει ο κίνδυνος της πώλησης κάποιων δεδομένων από τους διαχειριστές των εφαρμογών αυτών, παραβιάζοντας έτσι τις διατάξεις περί προσωπικών δεδομένων (GDPR). Διάφοροι παράγοντες μπορεί να περιορίσουν την ανάπτυξη της τηλεϊατρικής στην πράξη, όπως: 1. Η ποιότητα της τεχνολογίας που δεν είναι πολλές φορές ικανοποιητική όσον αφορά την ποιότητα μετάδοσης των σημάτων, 2. Η παρούσα νομοθεσία αφορά κυρίως την κλασική ιατρική και επομένως προς το παρόν δεν μπορεί να εφαρμοστεί απόλυτα στις τεχνολογίες που σχετίζονται με την τηλεϊατρική & 3. Παρά τα «αναδυόμενα» οφέλη από την εξ αποστάσεως ιατρική, όπως δείχνουν οι μεγάλες μελέτες κοορτής (cohort studies) ακόμη δεν τα έχουμε «εισπράξει» 5….

Συμπεράσματα

Η εξ αποστάσεως ιατρική παρακολούθηση αποτελεί μια καινοτόμο, μοντέρνα και πολλά υποσχόμενη ιατρική πράξη που συνεπικουρεί την κλασική καρδιολογία. Παρά τη μεγάλη τεχνολογική εξέλιξη της λήψης σημάτων, μεταφοράς και ανάλυσής τους, υπάρχουν ακόμη αρκετά θέματα που αποτελούν πρόκληση για το μέλλον. Μια από αυτές τις προκλήσεις είναι η πρωτοτυποποίηση (standardization) και των συσκευών, αλλά και των δεδομένων. Επίσης ένα άλλο πρόβλημα είναι η αναγνώριση και ταυτοποίηση των ατόμων τα οποία θα μπορούσαν να ωφεληθούν από την τηλεϊατρική. Από τις μελέτες που έχουν γίνει μέχρι τώρα φαίνονται να υπάρχουν αυξανόμενες ενδείξεις οφέλους σε διάφορες κλινικές καταστάσεις. Παρόλα αυτά, τα επιστημονικά δεδομένα που έχουν δημοσιευτεί μέχρι τώρα δεν επαρκούν για να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα. Επίσης θα πρέπει να ληφθούν σοβαρά υπόψη και τα θέματα ασφαλείας που προκύπτουν από την επεξεργασία των ευαίσθητων προσωπικών δεδομένων. Αυτό που είναι αναμφισβήτητο μέχρι τώρα είναι αφενός μεν το μεγάλο ενδιαφέρον που υπάρχει και από τους ασθενείς και από τους επαγγελματίες υγείας για την τηλεϊατρική, αφετέρου δε τα σημαντικά αποτελέσματα που προκύπτουν από τη σχέση κόστους/οφέλους, αλλά και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής.


Θεοχάρης Μαρκουλής
Καρδιολόγος-EACVI adult TTE ACCREDITED

Μάριαμ Μαρκουλή
Ιατρός

---

Διαβάστε περισσότερα άρθρα...