Ορισμός: Η Στενωτική Τενοντοθηκίτις των Δακτύλων (Stenosing Tenosynovitis), είναι μιά συχνή πάθηση των δακτύλων του χεριού, όπου δυσλειτουργεί ο μηχανισμός κάμψης - έκτασης, προκαλείται πόνος, και ενίοτε το δάκτυλο "σκαλώνει" στην κάμψη, ή εκτινάσσεται "σαν σκανδάλη" στην έκταση[1].

Είδη: Στη βιβλιογραφία - γιά λόγους εκπαιδευτικούς - περιγράφονται ξεχωριστά τρείς Στενωτικές Τενοντοθηκίτιδες, όμως πρακτικά πρόκειται γιά την ίδια νόσο σε διαφορετικές ανατομικές περιοχές, με τον ίδιο μηχανισμό πρόκλησης και παρόμοια θεραπεία[5]:
(α) Στενωτική Τενοντοθηκίτις Καμπτήρων Τενόντων των 4 Δακτύλων, ή Εκτινασσόμενος Δάκτυλος (Trigger Finger)
(β) Στενωτική Τενοντοθηκίτις Καμπτήρος του Αντίχειρος, ή Εκτινασσόμενος Αντίχειρ (Trigger Thumb)
(γ) Στενωτική Τενοντοθηκίτις Εκτεινόντων του Αντίχειρος (De Quervain Disease). Πήρε το όνομα του Ελβετού χειρουργού Fritz de Quervain, o οποίος το έτος 1895 δημοσίευσε 5 περιστατικά [1].
Είναι ενδιαφέρον να λεχθεί ότι οι Στενωτικές Τενοντοθηκίτιδες είναι σπάνιες σε άλλα σημεία του σώματος, εκτός της Στενωτικής Τενοντοθηκίτιδος του Προσθίου Κνημιαίου Τενοντος στην Κνήμη και ίσως και στη λεγόμενη "Μεταταρσαλγία" όπου σαφώς πρόκειται γιά Στενωτική Τενοντοθηκίτιδα των καμπτήρων των δακτύλων εξ
υπερφορτίσεως. Οι παθήσεις αυτές δεν αφορούν το παρόν άρθρο [5].

Η πάθηση έχει δύο μορφές ανάλογα με τη βαρύτητα:
(1) Την διάχυτη μορφή (Diffuse Form). Ο Τένοντας και το Ελυτρο είναι ομοιόμορφα διογκωμένοι σε μήκος 2-3 cm
(2) Την Οζώδη μορφή (Nodule Form). Λόγω της τριβής ο Τένοντας δημιουργεί θυσσανώδες Οζίδιο [9].

Ανατομική: Οι δύο καμπτήρες τένοντες των 4 Δακτύλων, έχουν πολύπλοκη ανατομική. Περιβάλλονται από ένα έλυτρο και πορεύονται μεσα σε ένα αδιάκοπο τούνελ (σήραγγα) που αποτελείται από διαδοχικούς σωληνοειδείς καθεκτικούς συνδέσμους που αποκαλούνται "σωληνοειδείς τροχαλίες" (annular pulleys, Α1, Α2, Α3, Α4, Α5) και εναλασσόμενους σταυρωτούς (χιαστί) συνδέσμους, που λέγονται "σταυρωτές τροχαλίες" (Cruciate pulleys, C1, C2, C3). Πρόκειται γιά ένα πραγματικό θαύμα "βιοτεχνολογίας".[2] [19] Η ανατομική διάταξη των "τροχαλιών" από εγγύς πρός περιφερικά του δακτύλου έχει ως εξής:
• Η σωληνοειδής τροχαλία A1 (Α1 pulley) υπέρκειται της ΜΦ αρθρώσεως (MCP). Αυτή την τροχαλία διανοίγουμε στήν επέμβαση γιά Τενοντοθηκίτιδα των καμπτήρων (Trigger Finger).
• Η σωληνοειδής τροχαλία A2 (Α2 pulley) υπέρκειται του εγγύς πέρατος της εγγύς φάλαγγας (1P).
• Η σταυρωτή τροχαλία C1 (C1 pulley) υπέρκειται της μεσότητας της εγγύς φάλαγγας (1P)
• Η σωληνοειδής τροχαλία A3 (Α3 pulley) υπέρκειται της εγγύς Μεσοφαλαγγικής άρθρωσης (PIP) 2
• Η σταυρωτή τροχαλία C2 (C2 pulley) υπέρκειται του εγγύς πέρατος της μέσης φάλαγγας. (2P)
• Η σωληνοειδής τροχαλία Α4 (A4 pulley) υπέρκειται της μεσότητας της μέσης φάλαγγας(2P)
• Η σταυρωτή τροχαλία C3 (C3 pulley) υπέρκειται τού άπω πέρατος της μέσης φάλαγγας (2P)
• Η σωληνοειδής τροχαλία A5 (A5 pulley) υπέρκειται του εγγύς άκρου της τελικής φάλαγγας (3P)
Δίπλα από τους Καμπτήρες Τένοντες των 4 Δακτύλων πορεύεται το ζεύγος των νευραγγειακών δεματίων, δηλαδή δακτυλική αρτηρία, φλέβα και νεύρο. Πέραν αυτών των ανατομικών στοιχείων το ανθρώπινο δάκτυλο διαθέτει επίσης καθεκτικούς χαλινούς, παλαμιαίες ινοχόνδρινες πλάκες (Volar plates) και ένα περίπλοκο τριχοειδές αρτηριακό δίκτυο.

Ο αντίχειρας έχει μόνο ένα καμπτήρα τένοντα με περίπου την ίδια ανατομική και ένα ζεύγος νευραγγειακών δεματίων. Οι Εκτείνοντες τένοντες του Αντίχειρα έχουν διαφορετική ανατομική και ξεχωριστά έλυτρα. Ετσι οι δύο:
Βραχύς Εκτείνων τον Αντίχειρα (ΒΕΑ) και Μακρός Απαγωγός του Αντίχειρα (ΜΑΑ) πορεύονται δίπλα δίπλα και καλύπτονται από κοινό ινώδες τούνελ (Ινώδης θήκη, σήραγγα καθεκτικού συνδέσμου) πάνω από τον οποίο περνάει ο αισθητικός κλάδος του Κερκιδικού νεύρου. (Ανατομική Sobbotta, Frank Netter και Werner Platzer).
Παράπλευρα και ωλενίως, περνάει λοξά με γωνία 30 μοιρών τένοντας του Μακρού Εκτείνοντος τον Αντίχειρα (ΜΕΑ), ο οποίος διαθέτει δικό του έλυτρο και ινώδη θήκη.

Παθολογική Ανατομική: Σε όλες τις τενοντοθηκίτιδες έχουμε γιά διάφορους λόγους διόγκωση του Τένοντα και του Ελύτρου με αποτέλεσμα να περνά με δυσκολία μέσα από το ινώδες τούνελ της τροχαλίας. [1], [2], [5], Οι καμπτήρες Τένοντες παγιδεύονται κατά κανόνα στην πεπαχυσμένη ινώδη θήκη "τροχαλία Α1" (Α1 Pulley). Λόγω της διόγκωσης ο τένοντας "τρίβεται" και δημιουργείται έτσι φαύλος κύκλος "τριβή-διόγκωση-τριβή" κλπ με αποτέλεσμα να δημιουργείται "θυσσανώδες οζίδιο" (nodule), το οποίο "σκαλώνει" σε κάμψη και περνά βιαίως τη στένωση στην έκταση, με ένα "τίναγμα σαν σκανδάλη"[2]. Οι Στενωτικές Τενοντοθηκίτιδες εκδηλώνονται σε όλους τους Καμπτήρες τένοντες όλων των 5 δακτύλων του χεριού (Trigger Finger και Trigger Thumb).
Στην περίπτωση της Στενωτικής Τενοντοθηκίτιδας του Αντίχειρος De Quervain τα πράγματα είναι λίγο διαφορετικά. Εδώ υπάρχει επί της Κερκίδας μιά οστεοϊνώδης αύλακα (ημιτούνελ) εντός της οποίας πορεύονται σε μήκος 2-3cm οι δύο τένοντες που προαναφέρθηκαν ΒΕΑ + ΜΑΑ. Οι τένοντες επί της αύλακας καλύπτονται από
ινώδη σωληνωτό σύνδεσμο (Pulley) που τους καλύπτει σαν οροφή. Εάν διογκωθούν οι τένοντες και το έλυτρό τους, διέρχονται με τριβή στό σωλήνα και μάλιστα ο ήχος τριβής "δίκην χιόνος" ψηλαφάται με τα δάκτυλα ή και ενίοτε ακούγεται! Οζίδιο του τένοντα στήν Τενοντοθηκίτιδα De Quervain δεν έχει αναφερθεί. Η τοπική σκληρία που ψηλαφάται επί της Κερκίδας είναι η διόγκωση της οροφής της ινώδους θήκης [5],

Επιδημιολογία – Στατιστική: Οι Στενωτικές Τενοντοθηκίτιδες των Καμπτήρων εμφανίζονται συχνότερα σε γυναίκες παρά σε άνδρες, με αναλογία τρία πρός ένα (3:1). Πιό συχνά προσβάλλεται ο παράμεσος δάκτυλος, ακολουθεί ο αντίχειρας, ο μέσος, ο δείκτης και τέλος ο μικρός. Μερικές φορές η νόσος απαντάται σε πολλά δάκτυλα, και σπανιότερα στά δύο χέρια. Είναι συχνότερες σε χειρωνακτικά επαγγέλματα, σε διαβητικούς, σε έγκυες, σε λεχωΐδες, στην εμμηνόπαυση, στόν υποθυρεοειδισμό και σε ρευματολογικά νοσήματα. [9]. Συχνά η Στενωτική Τενοντοθηκίτις συνυπάρχει με Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνος. [5], Στα βρέφη και παιδιά έχουμε μόνο στενωτική τενοντοθηκίτιδα του Καμπτήρος Τένοντος του Αντίχειρος και τίποτε άλλο. [3], [13], E Οι Γερμανοί Scheller A, Schuh R, Hönle W, Schuh A. αναφέρουν ότι σε μιά σειρά 94 χειρουργηθέντων ασθενών για τενοντοθηκίτιδα De Quervain, οι 80 ήταν γυναίκες (85,1%) και οι 14 άνδρες (14,8%) [4]

Αιτιολογία: Οι Τενοντοθηκίτιδες των Καμπτήρων του Χεριού (Trigger Finger) οφείλονται κυρίως σε καταπόνηση, που προκαλεί πάχυνση και στένωση του ινώδους ελύτρου του καμπτήρος τένοντος αντίστοιχα προς τις κεφαλές των μετακαρπίων και σε δευτεροπαθή τοπική πάχυνση του τένοντα. [1], [3], [5], Στο σημείο αυτό υπάρχει ένας κυκλοτερής καθεκτικός σύνδεσμος πού φέρεται στην Αγγλική βιβλιογραφία με το όνομα A1 Pulley (A1 τροχαλία). Η συνεχής καταπόνηση του καμπτήρος τένοντος προκαλεί διόγκωση αυτού με αποτέλεσμα δυσαρμονία μεταξύ της διαμέτρου του τένοντος και της διαμέτρου του ελύτρου [14] . Σε πιο προχωρημένα στάδια οι ίνες του τένοντος εκθλίβονται από τη δίοδο εντός του στενεμένου ελύτρου (θήκη) και δημιουργούν ένα θυσανώδες οζίδιο [1], [3], [5].
Σπανιότερα η νόσος προκαλείται από πρωτοπαθή μετατραυματική δημιουργία οζιδίου μέσα στον τένοντα. Και στις δύο περιπτώσεις διαταράσσεται η σχέση των διαμέτρων του τένοντα και του ελύτρου με αποτέλεσμα τη δημιουργία του φαινομένου του εκτινασσόμενου δακτύλου, όταν ο τένοντας που είναι παχύτερος του φυσιολογικού περνά από το στενό τμήμα του ελύτρου. Πέραν της καταπονήσεως - υπερχρήσεως (overuse) έχουν εντοπισθεί και άλλα αίτια της παθήσεως όπως είναι η ιδιοπαθής στένωση του ελύτρου σε βρέφη [3], , όπως και οι
διάφορες ορμονικές διαταραχές στις γυναίκες. Φαίνεται ότι διάφορες ορμονικές διαταχές διογκώνουν τους τένοντες και τα έλυτρα με άγνωστο μηχανισμό. Ετσι εξηγείται γιατί οι στενωτικές τενοντοθηκίτιδες είναι συχνές στην εμμηναρχή της εφηβείας, στην κύηση, στη γαλουχία, και στην εμμηνόπαυση [5], [6], [7].

Κλινική εικόνα και στάδια: Σε όλες τις Στενωτικές Τενοντοθηκίτιδες των καμπτήρων διακρίνουμε τρία κλινικά στάδια:

(1) Στο πρώτο στάδιο υπάρχει απλώς μια τοπική διόγκωση και τοπική ευαισθησία με την πίεση του δέρματος, στα όρια δακτύλου και παλάμης, ενώ παράλληλα το δάκτυλο εμφανίζει ελαφρό πόνο στην κάμψη-έκταση.

(2) Στο δεύτερο στάδιο, στα ανωτέρω συμπτώματα επιπροστίθεται και εμπλοκή του δακτύλου σε θέση κάμψης, αλλά ανατάσσεται εύκολα με τη δική του ισχύ.

(3) Στο τρίτο στάδιο, ο πόνος και η εμπλοκή σε κάμψη είναι πολύ έντονα και η εμπλοκή δεν ανατάσσεται εύκολα παρά μόνο με την υποβοήθηση του άλλου χεριού και το δάκτυλο εκτινάσσεται "σαν σκανδάλη" [1], [3], [5].

(4) Επειδή η Στενωτική Τενοντοθηκίτις De Quervain δεν έχει ως κλινικό σημείο το "σημείο σκανδάλης", η διάγνωση γίνεται με την απλή ψηλάφηση και με το εύκολο Τέστ Filkenstein (αναδίπλωση αντίχειρος στήν παλάμη, κάλυψη με 4 δάκτυλα, και ωλένια απόκλιση του καρπού. Πάντα ακούγεται ...το πρώτο γράμμα του αλφαβήτου από τον ασθενή λόγω πόνου.

(5) Η χρήση απλών ακτινογραφιών στις Στενωτικές Τενοντοθηκίτιδες είναι 100% άσκοπη. Αν και η χρήση της Μαγνητικής Τομογραφίας είναι επίσης άσκοπη στίς Τενοντοθηκίτιδες, όμως η εικόνα που προσφέρει είναι διδακτική. Απεικονίζεται το οζίδιο, και η πάχυνση των ελύτρων όπως και της ινώδους θήκης. Καλό είναι πάντα να γίνεται ένας εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος, ΤΚΕ, CRP, RF, Γλυκόζη, TSH και HbA1C.

Συντηρητική Θεραπεία: Στους ενήλικες, και σε ελαφρές περιπτώσεις η πάθηση αντιμετωπίζεται με απλή ξεκούραση του δακτύλου με νάρθηκα και χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, ενίοτε δε και με τοπική φυσικοθεραπεία (μαλάξεις). Ετσι, η πάθηση είτε κάνει ένα κύκλο και αυτοϊάται, είτε χρονίζει είτε συχνά υποτροπιάζει[1], [3], [5], . Επειδή η απλή θεραπεία δεν αποδίδει πάντα, τα τελευταία χρόνια εισήχθη η ενδοελυτρική θεραπεία με ένεση Κορτιζόνης [14].

Συνήθως χρησιμοποιούμε τα σκευάσματα βραδείας απορροφήσεως Triamcinolone acetonide (KENACORT) ή Dexamethazone Acetate (CELESTONE CHRONODOSE). Οι Ιάπωνες Sawaizumi T, Nanno M, και Ito H. αναφέρουν θετικά αποτελέσματα με ένεση Triamcinolone 1ml + Lidocaine 2%, σε ποσοστό 89% ιδίως άν η έγχυση γίνει σε δύο σημεία του ελύτρου [6]. Οι Γερμανοί Unglaub F, Kall S, Reiter A, Hahn P αναφέρουν ποσοστό επιτυχίας 50% στή θεραπεία με ένεση Κορτιζόνης [20]. Επίσης είναι ενδιαφέρον ότι η ανταπόκριση της Οζώδους μορφής τενοντοθηκίτιδος σε έγχυση Κορτιζόνης είναι 90%, ενώ της διάχυτης μορφής μόνο 50%. [9]. Επειδή κάποιοι ασθενείς αντιπαθούν την Κορτιζόνη ή πρέπει να αποφύγουν την Κορτιζόνη γιά λόγους αντενδείξεων ή ανεπιθύμητων ενεργειών, εισήχθη στή θεραπεία τα τελευταία χρόνια από τον Χαράλαμπο Γκούβα η ενδοελυτρική έγχυση Υαλουρονικού Νατρίου (Sodium Hyaluronate) γιά όλες τις Τενοντοθηκίτιδες με καλά αποτελέσματα και μάλιστα πιό μακροχρόνιας αποτελεσματικότητας από αυτά της Κορτιζόνης. Ενίοτε μπορεί να χρησιμοποιηθεί μίγμα Κορτιζόνης + Υαλουρονικού Νατρίου [5], [10],

Χειρουργική Θεραπεία Τενοντοθηκίτιδας Καμπτήρων: Ενα ερώτημα που τίθεται είναι "πότε πρέπει χρονικά να χειρουργείται η στενωτική τενοντοθηκίτιδα"; Παλιά, η απάντηση ήταν "όταν αποτύχει η συντηρητική θεραπεία, χωρίς χρονικό όριο. Οποτε θέλει και μπορεί ο ασθενής". Αυτό απεδείχθη λάθος. Δυστυχώς, οι επίμονες περιπτώσεις Στενωτικής Τενοντοθηκίτιδος, που παραμελούνται άνευ εγχείρησης πέραν των 3-6 μηνών, τελικά οδηγούν σε δυσίατη μόνιμη σύγκαμψη της 1ΦΦ (1PP) αρθρώσεως ακόμα και σε γωνία 30 μοιρών. Αυτό αποκαλείται χιουμουριστικά "θέση ευλογίας επισκόπου", αλλά αποτελεί και υβριστική χειρονομία! Γι αυτό σήμερα, το σωστό είναι εάν η συντηρητική αγωγή αποτύχει πέραν του ενός μηνός, να συνιστάται άμεσα εγχείρηση. [5], [14], Οι ενδείξεις γιά εγχείρηση είναι οι επίμονες και παραμελημένες περιπτώσεις ή οι υποτροπές Στενωτικής Τενοντοθηκίτιδος. Η χειρουργική θεραπεία συνίσταται στή διάνοιξη της σωληνωτής τροχαλίας Α1 του
τένοντα σε έκταση 1 cm. περίπου). [1], [3], [5],. Η ανοικτή επέμβαση γιά θεραπεία της στενωτικής τενοντοθηκίτιδας, θεωρείται σε βασικές γραμμές απλή. Η χειρουργική τομή είναι προκαθορισμένη γιά κάθε δάκτυλο (κατά μήκος χειρομαντικών γραμμών) και έχει συνήθως 1-2 cm μήκος.

[7] Υπάρχει η άποψη ότι κατά την επέμβαση πρέπει να γίνεται και έγχυση Κορτιζόνης πρός αποφυγήν της επιπλοκής της μετεγχειρητικής ελυτρίτιδας που μπορεί να κρατήσει γιά μήνες. [9] Στην προσωπική μας σειρά επεμβάσεων, ουδέποτε κάναμε Κορτιζόνη διεγχειρητικά, και ουδέποτε είχαμε τέτοια επιπλοκή. [5]

Ειδικά για την τενοντοθηκίτιδα De Quervain η παλιά άποψη ότι δήθεν "η τομή πρέπει να είναι απαραιτήτως εγκάρσια στον Καρπό" δεν ισχύει πλέον, μπορεί άνετα να είναι επιμήκης (αυτό μάλιστα βοηθά στην αποφυγή των δερματικών κλάδων του Κερκιδικού Νεύρου) διότι το δέρμα της περιοχής δεν ρικνώνει ποτέ, καθώς "αίρεται εις πτυχήν" σε αντίθεση με την παλάμη (Γκούβας, 2010). Στην εγχείρηση της Τενοντοθηκίτιδας De Quervain, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή από τον χειρουργό. Ο μακρός απαγωγός του αντίχειρα είναι δυνατόν να αποτελείται από δύο ή και τρεις τένοντες με ξεχωριστό έλυτρο από τον βραχύ εκτείνοντα, οπότε η διάνοιξη αυτού του ελύτρου αφήνει στο χειρουργό την εντύπωση ότι ελευθερώνει τους τένοντες και των δύο μυών. Οι συγγενείς ανωμαλίες των τενόντων στην περιοχή αυτή υπερβαίνουν το 20% των περιπτώσεων (Γιαννίκας, 1981). Γι' αυτό πρέπει απαραίτητα να αναζητηθεί και να γίνει διάνοιξη και στο έλυτρο του βραχύ εκτείνοντα του αντίχειρα. Ο αισθητικός κλάδος του κερκιδικού νεύρου χιάζεται με τους τένοντας αυτούς και πρέπει να προσεχθεί.

Επιπλοκές που έχουν καταγραφεί στήν επέμβαση γιά Στενωτική τενοντοθηκίτιδα, δεν είναι σπάνιες. Οι Γερμανοί Scheller A, Schuh R, Hönle W,και Schuh A. αναφέρουν ότι σε μιά σειρά 94 χειρουργημένων είχαν συνολικά 6 επιπλοκές, δηλαδή ποσοστό 6,3% [4] Οι επιπλοκές ήταν οι εξής: Μολύνσεις: Ποσοστό 1%. Ατελής διάνοιξη του Α2 Pulley, με αναγκαιότητα επαναδιάνοιξης, Ιατρογενής διατομή δακτυλικών Νεύρων (Μέσο Νεύρο) ή Κλάδων αισθητικών του Κερκιδικού Νεύρου: Ποσοστό 4%., Μετεγχειρητικό νευρίνωμα Δακτυλικού νεύρου. Ρίκνωση – Ουλή δύσμορφη στό δέρμα της παλάμης. Καθυστέρηση Επούλωσης Τραύματος (delayed wound healing): Ποσοστό 1%.
Μετεγχειρητική Τενοντίτιδα (αποφεύγεται με μία Κορτιζόνη διεγχειρητικώς).[4] Σε δική μας σειρά 200 στενωτικών Τενοντοθηκίτιδων που χειρουργήθηκαν σε απλό περιβάλλον ιατρείου επί 25 χρόνια, δεν υπήρξε καμμία μόλυνση αλλά ούτε και άλλες επιπλοκές πλήν μικρών αιματωμάτων που αυτόματα απορροφήθηκαν ή παροχετεύθηκαν. [5]

Θεραπεία στά παιδιά: Στα βρέφη και στα παιδιά, συναντάμε ΜΟΝΟ την Στενωτική Τενοντοθηκίτιδα του αντίχειρος. Καμμία άλλη. Η πάθηση δεν είναι σπάνια. Εδώ η θεραπεία διαφέρει. Καθησυχάζουμε τους γονείς και γίνεται παρακολούθηση για 6 τουλάχιστο μήνες. Καλό είναι να αναμένουμε μέχρι το βρέφος να γίνει 12 μηνών γιατί συχνά επέρχεται αυτόματη ίαση. Η μητέρα του παιδιού διδάσκεται να κάνει μαλάξεις και εκτάσεις τουν ακτύλου σε θερμό νερό, με σκοπό την αποφυγή μόνιμης σύγκαμψης και τη διαστολή του A1 pulley. Συνήθως η πάθηση υποχωρεί με τις ασκήσεις αυτές από τη μητέρα. Από προσωπική πείρα φαίνεται η μαλάξεις αυτές να
έχουν επιτυχία 80-90%. Σε αντίθετη περίπτωση οι Graham Appley, Παν.Συμεωνίδης και Παν. Σουκάκος συνιστούν η πάθηση να χειρουργείται άφοβα, αλλά χρειάζεται γενική νάρκωση γιατί τα παιδάκια δεν συνεργάζονται και η επέμβαση είναι ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ[1],[3]. Χρήση Κορτιζόνης σε δάκτυλο βρέφους δεν έχει περιγραφεί [5].

Προσωπική χειρουργική πείρα σε βρέφος δεν διαθέτω, αλλά δύο παιδικές τενοντοθηκίτιδες που έχω δεί χειρουργημένες σε Νοσοκομεία, ναι μεν λύθηκε το πρόβλημα, αλλά αμφότερες είχαν από μία επιπλοκή. Το ένα παιδάκι είχε ατροφικό τον χειρουργηθέντα αντίχειρα σε ποσοστό 20-30% άγνωστο γιατί, και το δεύτερο είχε παρουσιάσει "φαινόμενο χορδής τόξου", προφανώς γιατί διανοίχθηκε σε μεγάλη έκταση η θήκη του τένοντος (Α1+ Α2 pulley). [5].

Διαδερμική χειρουργική θεραπεία: Τα τελευταία χρόνια (2010-2014) αναφέρονται περιπτώσεις ορθοπεδικών που πραγματοποιούν διαδερμική διάνοιξη ελύτρου γιά στενωτική τενοντοθηκίτιδα καμπτήρων, με τη βελόνα 18G- 40mm. [11], [16], .Η μέθοδος φάνηκε να ξεκίνησε μετά το 2010 στίς ΗΠΑ, και έλαβε δημοφιλίαν μέσω Ιντερνετ και You Tube (Video επίδειξης της μεθόδου[18]). Ομως η βιβλιογραφία δείχνει ότι η μέθοδος είναι παλιά, από το 1958 με δημοσίευση του James Lorthioir.[15] . Απλώς η μέθοδος είχε καταχωνιασθεί στο ...χρονοντούλαπο της ιστορίας και ξεχασθεί λόγω έλλειψης πρόσβασης στα έντυπα. Με την επάνοδο της μεθόδου η σχετική εμπειρία είναι ικανοποιητική άν και τα περιστατικά είναι μερικές εκατοντάδες. [11] Στην Ελλάδα ξεκίνησε τη μέθοδο μάλλον ο ορθοπεδικός Αθανάσιος Γιαννάκης το έτος 2012 και διαθέτει πείρα μερικών δεκάδων περιστατικών. [12]

Προσωπικώς ξεκίνησα τη μέθοδο μόλις το 2014 και τα περιστατικά μου δεν είναι δημοσιεύσιμα ακόμη. Η αλήθεια είναι ότι η διαδερμική μέθοδος είναι καλή, αλλά επικίνδυνη. Ενέχει τον κίνδυνο ατελούς διάνοιξης του Α1 pulley, διατομής ινών του τένοντος και κυρίως διατομής του νευραγγειακού δεματίου. Θέλει μεγάλη ακρίβεια και προσοχή γιατί όλα γίνονται διά της ψηλαφήσεως με μιά βελόνα κοφτερή. ΔΕΝ υπάρχει ενδοσκόπιο. Το χέρι πρέπει να είναι αδύνατο με λεπτό δέρμα. Αρα αντενδείκνυνται οι χειρώνακτες με σκληρό δέρμα. Η μέθοδος δεν μπορεί να εφαρμοσθεί στήν Τενοντοθηκίτιδα De Quervain γιατί πάνω από την ινώδη θήκη περνάει ο ραχιαίος αισθητικός κλάδος του Κερκιδικού νεύρου και μπορεί ακουσίως να τον κόψουμε. Χρειάζεται ανοικτή μέθοδο διά της οράσεως. Μή ξεχνάμε ότι από τον καιρό που εισήχθη η διάνοιξη του καρπιαίου σωλήνος με μικρό ενδοσκόπιο, οι επιπλοκές ήταν ούκ ολίγες (διατομές δακτυλικών νεύρων, κινητικού κλάδου Μέσου νεύρου, κλπ) μέχρι να τελειοποιηθεί η τεχνική (μεταλλικός οδηγός) και να αποκτηθεί η σχετική πείρα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ-ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Οι στενωτικές τενοντοθηκίτιδες είναι συχνές, κυρίως οφείλονται σε υπερκόπωση και δευτερευόντως σε ορμονικές διαταραχές. Ανάλογα με το στάδιο θεραπεύονται με αντιφλεγμονώδη φάρμακα και νάρθηκα, μετά με ένεση κορτιζόνης, και άν όλα αποτύχουν, με επέμβαση ανοικτή ή κλειστή. Αν γίνει σωστή διάνοιξη η πάθηση ουδέποτε υποτροπιάζει.

Παραπομπές - References

1) Graham Appley and Louis Solomon:System of Orthopaedics and Fractures, editions Churchill Livingstone, London, 1993
2) Γιαννίκας Αλέξανδρος και Τουλιάτος Αλέξανδρος:"Η χειρουργική του Τραυματισμένου Χεριού", Αθήνα, 1980
3) Παναγιώτης Συμεωνίδης: "Ορθοπαιδική", Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 1996
4) Scheller A, Schuh R, Hönle W, Schuh A. Department of Orthopedic Surgery, Neumarkt Clinic, 92318, Neumarkt, Germany.: “Long-term
results of surgical release of de Quervain's stenosing tenosynovitis” International Orthopaedics. 2008 Oct 28
5) Χαράλαμπος Γκούβας: "Παθήσεις και κακώσεις άκρας χειρός", έκδοση DVD 2010
6) Sawaizumi T, Nanno M, Ito H. ,Department of Orthopaedic Surgery, Nippon Medical School, 1-1-5 Sendagi, Bunkyo-ku, Tokyo, 113-
8603, Japan, Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε..">sawa@nms.ac.jp.: “De Quervain's disease: efficacy of intra-sheath triamcinolone injection”. Medscape, 2008
7) Stanley Hoppenfeld: "Surgical Exposures in Orthopaedics", Editions Lippincot Co, 1984
8) Campbell's: Operative Orthopaedics, USA, Sawnders, 1987
9) Γεώργιος Τερζής: "Στενωτική Τενοντοθηκίτις", Αθήνα 2009
10) Χαράλαμπος Γκούβας: Η θεραπεία της Οστεοαρθρίτιδος με Υαλουρονικό Νάτριο, Πρέβεζα 2009, ISBN 978-960-87328-5-8
11) Maureen Leahy: "Percutaneous release is safe, effective for trigger thumb. Provides an alternative to cortisone injection as in-office
procedure". American Academy of Orthopaedic Surgeons. Ιστοσελίδα του περιοδικού:
http://www.aaos.org/news/aaosnow/nov11/clinical4.asp
12) Αθανάσιος Γιαννάκης: Προφορική περιγραφή της διαδερμικής διάνοιξης σε Τενοντοθηκίτιδες. Πρέβεζα 2012.
13) Satishchandra Kale, Harris Gellman, MD Trigger Finger Treatment & Management, Medscape.
http://emedicine.medscape.com/article/1244693-treatment
14) Patel MR, Bassini L (1992) Trigger fingers and thumb: when to splint, inject, or operate. J Hand Surg (Am) 17(1):110–113 [PubMed]
15) Lorthioir J (1958) Surgical treatment of trigger-finger by a subcutaneous method. J Bone Joint Surg Am 40-A(4):793–795 [PubMed]
16) Park MJ, Oh I, Ha KI (2004) A1 pulley release of locked trigger digit by percutaneous technique. J Hand Surg (Br) 29(5):502–505
[PubMed]
17) Jourmal of American Association of Orthopaedic Surgeons: "Trigger Finger Update". Edition 2001, Vol.9, page 24
18) Donald Ditmars MD, FACS Percutaneous Trigger Finger Release : Video https://www.youtube.com/watch?v=iqw1TDyzvjo
19) Frank Netter: Textbook of Human Anatomy, Ciba Geigy editions, USA, 1980
20) Unglaub F, Kall S, Reiter A, Hahn P: Stenosing tenovaginitis - is injection therapy beneficial? [Article in German] Handchirurgie, Vulpius Klinik, Bad Rappenau, 2008

Δρ. Χαράλαμπος Γκούβας
Ορθοπεδικός
www.myoskeletiko.com

---

Διαβάστε περισσότερα άρθρα...