Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια χρόνια μεταβολική νόσος που αποτελεί ένα από τα μεγαλύτερα ιατρικά και κοινωνικά προβλήματα της σημερινής καταναλωτικής εποχής μας.

Αποτελεί το μεγάλο σημερινό πρόβλημα υγείας για 2 προφανείς και σημαντικούς λόγους. Ο πρώτος είναι ότι τεκμηριωμένα η εξάπλωσή του παγκόσμια λαμβάνει επιδημικές διαστάσεις. Ενδεικτικά ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας εκτιμά ότι την προσεχή 25ετία θα αυξηθεί κατά 75% ο συνολικός αριθμός των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη, ενώ στη χώρα μας συγκλίνοντα επιδημιολογικά δεδομένα προσδιορίζουν το ποσοστό των ατόμων με διαβήτη στο 10% του συνολικού ελληνικού πληθυσμού. Αναμφίβολα τα υψηλά αυτά ποσοστά αποτελούν το φόρο που πληρώνει η κοινωνία μας στον σημερινό άμετρο, απρογραμμάτιστο, θερμιδοφόρο, πλαστικοποιημένο τρόπο ζωής που χαρακτηρίζεται από την εγκατάλειψη της κλασσικής παραδοσιακής μεσογειακής διατροφής (όσπρια, ελαιόλαδο, λαχανικά, ψάρια, φρούτα) και την πριμοδότηση της κακής διατροφής των διαφόρων ταχυφαγείων (fast foods), την έλλειψη σωματικής άσκησης και το έντονο καθημερινό stress. Ένας τρόπος ζωής που γεννά παχυσαρκία, μεταβολικά νοσήματα και κυρίως διαβήτη.

Ο δεύτερος σημαντικός λόγος για τον οποίο ο διαβήτης αποτελεί τον κακό πρωταγωνιστή στην σημερινή ιατρική και κοινωνική πραγματικότητα είναι οι οδυνηρές συνέπειες που επιφέρει ο διαβήτης όταν δε ρυθμίζεται, όταν δεν ελέγχεται κατάλληλα. Οι οδυνηρές αυτές συνέπειες αποτελούν τις χρόνιες επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη. Επιπλοκές βέβαια που μπορούν να προληφθούν, να αποφευχθούν ή να ανασταλούν, εάν ο διαβητικός φίλος συνεργάζεται στενά με τον προσωπικό του γιατρό, συμμορφώνεται στην αγωγή του και επιτυγχάνει τους θεραπευτικούς στόχους που κάθε φορά του προσδιορίζει ο γιατρός του.

Ειδάλλως εάν το σάκχαρο είναι υψηλό και ανεξέλεγκτο, η προοπτική των χρόνιων επιπλοκών είναι ο μονόδρομος της συμφοράς και των παθών του διαβητικού ατόμου.

Καθώς ο διαβήτης είναι το πρώτο αίτιο τύφλωσης των ενηλίκων, το πρώτο αίτιο μη τραυματικών ακρωτηριασμών των κάτω άκρων, το πρώτο αίτιο νεφρικής ανεπάρκειας που απαιτεί αιμοκάθαρση, το κυριότερο αίτιο εμφράγματος και εγκεφαλικού επεισοδίου.

Μια συχνή επίσης επιπλοκή του διαβήτη στους διαβητικούς άνδρες είναι η στυτική δυσλειτουργία, μια δυσλειτουργία που μπορεί να οδηγήσει σε σεξουαλική ανικανότητα.

Και ενώ το πρόβλημα αυτό, η σοβαρή αυτή επιπλοκή είναι συχνή και αφετηρία ποικίλων προβλημάτων και προβληματισμών εν τούτοις είναι η ολιγότερο συζητούμενη κατάσταση με τον θεράποντα ιατρό. Αιδημοσύνη, φόβος, αμηχανία ή και άγνοια σχετική με τα σεξουαλικά προβλήματα μπορεί είναι οι αιτίες που οδηγούν στην «απόκρυψη» του προβλήματος. Πρόβλημα όμως που εφόσον δεν αντιμετωπίζεται , οδηγεί σε σοβαρές ψυχολογικές αρρυθμίες στον πάσχοντα και την σύντροφό του. Άγχος, ανασφάλεια, απώλεια της αυτοεκτίμησης, καταθλιπτική συμπτωματολογία, διάρρηξη των σχέσεων του ζεύγους.

Τα τελευταία όμως χρόνια τόσο οι πρόοδοι στην διαγνωστική έρευνα και την κατανόηση των υποκείμενων μηχανισμών της στύσης, όσο και οι νέες θεραπευτικές εξελίξεις και προσεγγίσεις έχουν οδηγήσει σε πιο θαρρετή, αισιόδοξη και επικοινωνιακή στάση ζωής το διαβητικό άτομο με το πρόβλημα στύσης.

Από την άλλη οι θεραπευτές με περισσότερες δυνατότητες για την αντιμετώπιση του προβλήματος , αλλά και με περισσότερη γνώση για το πρόβλημα, συμβάλλουν στη δημιουργία κλίματος επικοινωνίας και αντιμετώπισης σε συνεργασία με τον πάσχοντα διαβητικό.

Έτσι σήμερα ένα πλέγμα καταστάσεων και νέων δεδομένων έχουν αναγάγει το πρόβλημα της στυτικής δυσλειτουργίας των ατόμων με ΣΔ στην σωστή του διάσταση. Σαν πρόβλημα αντιμετωπίσιμο, σημαντικά ιάσιμο, αλλά κυρίως ολοκληρωτικά προλαμβανόμενο.

Και σε αυτό το μείζον για τον ανδρικό πληθυσμό πρόβλημα, θα αναφερθούμε εκτενέστερα σε μορφή ερωτοαπαντήσεων.

1) Τι είναι δυσλειτουργία της στύσης;

Σαν δυσλειτουργία της στύσης, μπορούμε να ορίσουμε την αδυναμία επίτευξης ή και διατήρησης επαρκούς ποιότητας στύσης για ικανοποιητική σεξουαλική δραστηριότητα. Η δυσλειτουργία της στύσης δεν σημαίνει κατ’ ανάγκη και σεξουαλική ανικανότητα. Είναι κατάσταση για την οποία μπορούν να υπάρξουν παρεμβάσεις με στόχο την αποτροπή της σεξουαλικής ανικανότητας και την αποκατάσταση της σεξουαλικής και ψυχολογικής ισορροπίας του ατόμου.

2) Πόσο συχνή είναι η στυτική δυσλειτουργία;

Παγκοσμίως υπολογίζεται, ότι οι περισσότεροι από 100 εκατομμύρια άνδρες παρουσιάζουν κάποιου βαθμού δυσλειτουργία της στύσης. Υπολογίζεται, ότι το 30% των κυρίων αιτίων στυτικής δυσλειτουργίας στις ΗΠΑ οφείλεται στο σακχαρώδη διαβήτη.

Η συχνότητα της δυσλειτουργίας της στύσης ανέρχεται στο 40% περίπου του διαβητικού πληθυσμού , κυμαινόμενη από 27.5% -75% σε διάφορες μελέτες, ανάλογα με τη μεθοδολογία που χρησιμοποιήθηκε και τον πληθυσμό που μελετήθηκε. Τα ποσοστά αυτά αυξάνονται με την ηλικία. Έτσι, η επίπτωση της στυτικής δυσλειτουργίας αυξάνει από 15% στους διαβητικούς ηλικίας 30 -34 χρόνων, σε 55% στην ηλικία των 60 χρόνων. Σε μία μελέτη 9.868 διαβητικών ανδρών στην Ιταλία, οι 3534 (35.8%) ανέφεραν στυτική δυσλειτουργία. Στη μελέτη αυτή ο επιπολασμός αύξανε με την ηλικία. Από 4.6% στους άνδρες ηλικίας 20 -29 χρόνων, στο 45.5% σε εκείνους με ηλικίας ≥60 χρόνων. Οι περισσότεροι ερευνητές θεωρούν, ότι η επίπτωση της στυτικής δυσλειτουργίας στο διαβητικό πληθυσμό συσχετίζεται με την ηλικία του ασθενούς, τη διάρκεια του σακχαρώδη διαβήτη, τις χρόνιες επιπλοκές και την ποιότητα του μεταβολικού ελέγχου.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της στυτικής δυσλειτουργίας εμφανίζονται νωρίτερα σε διαβητικούς απ’ ότι στο γενικό πληθυσμό, ενώ η πιθανότητα ανάπτυξης στυτικής δυσλειτουργίας είναι τριπλάσια σε διαβητικούς ηλικίας 40 -70 χρόνων απ’ ότι σε μη διαβητικούς.

3) Πώς επιτυγχάνεται η φυσιολογική στυτική λειτουργία του πέους;

Το πέος αποτελείται από δύο πλαγιοραχιαία σώματα- τα σηραγγώδη και ένα τρίτο –το σπογγώδες –τοποθετημένο στο μέσο του. Τα σώματα αυτά τροφοδοτούνται με αίμα από τις σηραγγώδεις αρτηρίες που είναι παρακλάδια της πεϊκής αρτηρίας. Το αίμα απάγεται από τις επιπολής και εν τω βάθει πεικές φλέβες αρτηρίας. Η επάρκεια της αιματικής ροής στο πέος διαδραματίζει ρόλο κλειδί στην διαδικασία της στύσης. Η χάλαση του μυϊκού ιστού των σηραγγωδών σωμάτων επιτρέπει την αυξημένη ροή αίματος στα σηραγγώδη σώματα την διόγκωσή τους και την δημιουργία στύσης. Τα διογκωμένα σώματα πιέζουν τις φλέβες , ελαττώνεται έτσι η φλεβική εκροή, και διατηρείται η στύση.

Είναι φανερό ότι για την επιτέλεση της λειτουργίας της στύσης μεγίστη είναι η συμβολή του νευρικού συστήματος. Η διέγερση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος (μια διέγερση που επιτυγχάνεται με κεντρικά ψυχογενετικά ερεθίσματα, αλλά και με αισθητήρια ερεθίσματα από το πέος) οδηγεί σε αγγειοδιαστολή των αρτηριών των σηραγγωδών σωμάτων , άρα σε στύση, ενώ η διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος σε αγγειοσύσπαση των αρτηριών των σωμάτων, άρα σε υποχώρηση της στύσης.

Σημαντικό ρόλο στην μέσω του παρασυμπαθητικού δημιουργούμενη αγγειοδιαστολή των σηραγγωδών αρτηριών διαδραματίζει ο παραγόμενος από το ενδοθήλιο των σηραγγωδών σωμάτων αγγειοδιασταλτατικός παράγοντας του μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) ,ενώ ανασταλτικό ρόλο στην δημιουργία στύσης διαδραματίζει το ένζυμο της φωσφοδιεστεράσης (PDE) και συγκεκριμένα το πέμπτο

(PDE-5) ισοένζυμο αυτής (σημαντικό ένζυμο γιατί στην εξουδετέρωση της δράσης του αποσκοπούν οι φαρμακευτικές υποβοηθητικές της στύσης παρεμβάσεις).

4) Πού οφείλεται η στυτική δυσλειτουργία στον ΣΔ;`

Η βασική αιτία της στυτικής δυσλειτουργίας είναι η ανατροπή της ισορροπίας μεταξύ συστολής και χάλασης του λείου μυϊκού ιστού των σηραγγωδών αρτηριών μεταξύ δηλ. αγγειοδιαστολής και αγγειοσύσπασης.

Στον σακχαρώδη διαβήτη παρατηρείται συχνά (έως και στο 40% των διαβητικών ατόμων) νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος (Α.Ν.Σ.). Πρόκειται για κατάσταση με συγκεκριμένη σημειολογία που η συχνότητά της αυξάνεται με την διάρκεια του διαβήτη και σε διαβητικούς ασθενείς με περιφερική νευροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια, ιστορικό εμφράγματος είναι πλέον συχνή. Η νευροπάθεια του ΑΝΣ οδηγεί σε ανισορροπία μεταξύ παρασυμπαθητικού και συμπαθητικού νευρικού συστήματος, δυσλειτουργία κύρια του παρασυμπαθητικού, μειωμένη αγγειοδιαστολή των σηραγγωδών αρτηριών, μειωμένη στύση.

Στον σακχαρώδη διαβήτη παρατηρείται επίσης συχνά αγγειοπάθεια, και συγκεκριμένα μακροαγγ/θεια (αθηρωμάτωση των μέσου και μεγάλου εύρους αρτηριών) και μικροαγγειοπάθεια. Οι αθηρωματικές αλλοιώσεις των αγγείων του πέους έχουν σαν συνέπεια τον περιορισμό της αρτηριακής παροχής στα σηραγγώδη σώματα και εμφάνιση στυτικής δυσλειτουργίας. Βεβαίως για να συμβεί στυτική δυσλειτουργία από αγγειοπάθεια πρέπει να υπάρχουν βαρύτατες, εκτεταμένες διάχυτες αθηρωματικές αλλοιώσεις, κατάσταση όχι συχνή στον ΣΔ.

Ο ΣΔ επίσης οδηγεί σε δυσλειτουργία του ενδοθηλίου των αγγείων με αποτέλεσμα μειωμένη παραγωγή ΝΟ που είναι όπως αναφέρθηκε ισχυρή αγγειοδιασταλτική ουσία.

Τέλος είναι αυξημένη η ψυχογενής δυσλειτουργία που οδηγεί σε στυτική δυσλειτουργία στα άτομα με ΣΔ. Είναι γνωστό και τεκμηριωμένο ότι λόγω της χρόνιας νόσου και των συνεπειών της , οι διαβητικοί παρουσιάζουν αυξημένα ποσοστά κατάθλιψης και αγχωδών διαταραχών, καταστάσεις που μπορούν πρωτογενώς να προκαλέσουν στυτική δυσλειτουργία.

5) Πώς γίνεται ο έλεγχος, η διερεύνηση της στυτικής δυσλειτουργίας στον διαβητικό ασθενή;

Το άτομο με ΣΔ θα πρέπει πρώτα να συνεργασθεί με τον προσωπικό του γιατρό, τον διαβητολόγο του. Να συζητήσει για τους διαφόρους παράγοντες που ευνοούν την εκδήλωση της στυτικής δυσλειτουργίας (φάρμακα, καπνός, αλκοόλ, ψυχολογικοί παράγοντες κλπ.). Να βοηθήσει στην λήψη σεξουαλικού ιστορικού από τον γιατρό (πρόσφατη στυτική δυσλειτουργία, διαλείπουσα ή από παλιά, χαρακτήρες δυσλειτουργίας, αν υπάρχουν νυκτερινές στύσεις ή όχι, αν σχετίζεται ή όχι με εξάρσεις απορυθμίσεων του διαβήτη κλπ.). Να υποβληθεί σε εργαστηριακή διερεύνηση που περιλαμβάνει:

την εκτίμηση της μεταβολικής ρύθμισης (σάκχαρο, HBA1C)
την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας
τον έλεγχο ύπαρξης μακροαγγειοπάθειας (ΗΚΓμα, φυσήματα καρωτίδων, κνημοβραχιόνιος δείκτης)
την διερεύνηση για νευροπάθεια του ANΣ.

Η διερεύνηση αυτή γίνεται με τις διάφορες ειδικές δοκιμασίες (απώλεια διακύμανσης καρδιακού ρυθμού κατά την διάρκεια βαθιών εισπνοών, μέτρηση διαφοράς καρδιακής συχνότητας από ύπτια σε ορθία θέση, μέτρηση αρτηριακής πίεσης σε ορθία θέση, δοκιμασία Volsalva κλπ).

Τον ειδικό εκσεσημασμένο αιμοδυναμικό έλεγχο (εάν απαιτείται) που περιλαμβάνει:

την μέτρηση του βραχιονοπεϊκού δείκτη πίεσης
το Doppler υπερηχογράφημα των σηραγγωδών αρτηριών
την δυναμική σηραγγομετρία, σηραγγογραφία.

6) Είναι αποτελεσματική η φαρμ. αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας του ΣΔ και ποια είναι αυτή;

Από 5ετίας έχει προσελκύσει ιδιαίτερα το ενδιαφέρον του ιατρικού κόσμου, αλλά και της κοινής γνώμης (αναμενόμενο…) η κυκλοφορία φαρμακευτικών ουσιών που υποβοηθούν ουσιαστικά την στυτική δυσλειτουργία. Οι ουσίες αυτές είναι βασικά εκλεκτικοί αναστολείς του 5ου ισοενζύμου της φωσφοδιεοτεράσης (PPES) –βλ. ερώτηση 3- με αποτέλεσμα αποκατάσταση της αγγειοδιαστολής των σηραγγωδών αρτηριών και άρα της στύσης, με την προϋπόθεση βέβαια της σεξουαλικής διέγερσης (χωρίς διέγερση δεν υπάρχει δράση των φαρμάκων αυτών).

Οι δυο από αυτές τις ουσίες , η σιλδεναφίλη (Viagra) και η βαρδεναφίλη (Levitra) έχουν ταχεία δράση , ενώ η Τρίτη φαρμ. ουσία, η ταδαλαφίλη (Cialis) έχει 24ωρη διάρκεια δράσης.

Στοιχεία από κλινικές μελέτες δείχνουν ιδιαίτερα ικανοποιητική την δράση των φαρμάκων αυτών στα άτομα με ΣΔ , καθώς σε ποσοστά μέχρι και 70% επιτεύχθηκε επιτυχής σεξουαλική επαφή μετά λήψη των ουσιών αυτών.

Βεβαίως ανέκαθεν υπήρχε ένας ιδιαίτερος προβληματισμός για τις ενδεχόμενες παρενέργειες από το καρδιαγγειακό των φαρμάκων αυτών. Παρόλο δε που τα στοιχεία από τις μελέτες δεν δείχνουν αυξημένη επίπτωση εμφραγμάτων στην ομάδα αυτών που ελάμβαναν τις φαρμ. αυτές ουσίες συγκριτικά με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου, εντούτοις χρήσιμο είναι τα άτομα με ΣΔ πριν λάβουν τα φάρμακα αυτά να υποβληθούν σε ένα αδρό καρδιολογικό έλεγχο (testκόπωσης, triplex καρδιάς) για το ενδεχόμενο σιωπηλής ισχαιμίας και όχι μόνο.
Συμπέρασμα

Στο φως των νέων δεδομένων η στυτική δυσλειτουργία στο άτομο με σακχαρώδη διαβήτη δεν είναι πλέον μια κατάσταση που προκαλεί απόγνωση, απελπισία και απόσυρση στο άτομο που ενδεχόμενα θα παρουσιασθεί. Καθώς είναι δυνατόν να προληφθεί, να ελεγχθεί κατάλληλα και το κυριότερο να αντιμετωπισθεί αποφασιστικά. Το μήνυμα βεβαίως στους διαβητικούς φίλους είναι πάντα σαφές: «Ρυθμίστε αποτελεσματικά το σάκχαρό σας, παρακολουθώντας το συστηματικά και συνεργαζόμενοι με τον γιατρό σας».

Είναι ο μονόδρομος διεξόδου από τις χρόνιες παγίδες των επιπλοκών μέσα στις οποίες εξέχουσα θέση κατέχει και η σεξουαλική δυσλειτουργία.

Δρ. Μελιδώνης Ανδρέας
Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου, Γ.Ν. Πειραιά, πρόεδρος Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας

---