Είναι απίστευτο, όμως είναι αληθινό. Οταν ρωτήσεις αρρώστους που πάσχουν από στεφανιαία νόσο τι φοβούνται περισσότερο, οι δύο στους τρεις θα σου πουν τις στενώσεις και τα βουλώματα των στεφανιαίων αρτηριών που τα βλέπουν στη στεφανιογραφία.

«Η αρτηρία μου θα κλείσει τελείως και θα πάθω έμφραγμα γιατί είναι βουλωμένη κατά 90%». Ετσι λένε συνήθως. Αυτό είναι τελείως ανακριβές. Εχει περάσει τουλάχιστον μια δεκαετία από τότε που αποδείχτηκε ότι ο βαθμός της στένωσης, το περίφημο βούλωμα της αρτηρίας, έχει τη μικρότερη προγνωστική όσον αφορά την πιθανότητα να πάθει κάποιος έμφραγμα. Αντίθετα, οι βλάβες εκείνες που προκαλούν έμφραγμα είναι οι μικρές στενώσεις που πολλές φορές είναι μόλις ορατές με τη στεφανιογραφία. Για κάθε μεγάλη στένωση που βλέπουμε στη στεφανιογραφία υπάρχουν τουλάχιστον 3-4 μικρότερες στενώσεις που μόλις και μετά βίας είναι ορατές στη στεφανιογραφία. Η κάθε μία από αυτές έχει περισσότερη πιθανότητα να ραγεί (να σπάσει) και να δημιουργήσει θρόμβο που μπορεί μέσα σε λίγα λεπτά να φράξει τελείως την αρτηρία και να προκαλέσει έμφραγμα. Αυτές οι μικρές ασταθείς στενώσεις αποτελούνται από πυρήνα, κυρίως από χοληστερίνη, που περιβάλλεται από λεπτή ινώδη κάψα που εύκολα μπορεί να σπάσει. Αντίθετα, οι μεγάλες στενώσεις που φράζουν την αρτηρία σε ποσοστό άνω του 70% περιβάλλονται κατά κανόνα από παχιές ανθεκτικές ινώδεις κάψες που σπανιότερα μπορούν να σπάσουν και να δημιουργήσουν ένα οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Ο βασικότερος παράγοντας που καταστρέφει το τοίχωμα της αρτηρίας είναι η αθηροσκλήρωση. Δηλαδή, με απλά λόγια, μία άτυπη φλεγμονή του εσωτερικού τοιχώματος των αρτηριών, η οποία δημιουργεί τις προϋποθέσεις να εμφανιστούν οι λεγόμενες μικρές ευάλωτες αθηροσκληρωτικές στενώσεις. Η φλεγμονή θεωρείται βασικός παράγοντας για την εξασθένηση της προστατευτικής κάψας που περιβάλλει τον πυρήνα της αθηροσκληρωτικής πλάκας και την κάνει ευάλωτη για ρήξη (σπάσιμο).

Ένας άλλος αξιόλογος παράγοντας που συμβάλλει στη δημιουργία του εμφράγματος είναι τα αιμοπετάλια. Τα αιμοπετάλια είναι συστατικά του αίματος που στον φυσιολογικό άνθρωπο βοηθούν στο να σταματήσει μια αιμορραγία που εκδηλώνεται οπουδήποτε (π.χ. τραύμα κ.λπ.) με δημιουργία θρόμβου, γι' αυτό λέγονται και θρομβοκύτταρα. Όταν τα αιμοπετάλια έρχονται σε επαφή με οποιαδήποτε ανώμαλη επιφάνεια αρχίζουν να ενεργοποιούνται, να κολλούν το ένα με το άλλο και να σχηματίζουν δίκτυο πάνω στο οποίο σχηματίζεται ο θρόμβος. Στην περίπτωση των στεφανιαίων αρτηριών ανώμαλη επιφάνεια μπορεί να είναι το εσωτερικό τοίχωμα της αρτηρίας όταν παρουσιάζει ακόμη και απλή διάβρωση ή η ίδια η αθηροσκληρωτική πλάκα. Διάβρωση του εσωτερικού τοιχώματος μιας στεφανιαίας αρτηρίας παρατηρείται συνήθως στους βαρείς καπνιστές, που μπορεί να πάθουν βαρύτατο έμφραγμα χωρίς να υπάρχουν σοβαρές στενώσεις στη στεφανιογραφία.

Πέρα από την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, διαταραχές του μηχανισμού πήξεως που προδιαθέτουν στο να πήζει πιο εύκολα το αίμα δημιουργούν προϋποθέσεις εμφάνισης θρόμβου μέσα στην αρτηρία με επακόλουθο το έμφραγμα.

Ακόμη και η κινητικότητα του αίματος μέσα στη στεφανιαία αρτηρία μπορεί να δημιουργήσει συνθήκες εμφράγματος. Εάν η κινητικότητα του τοιχώματος της αρτηρίας δεν είναι φυσιολογική, τότε η προώθηση του αίματος μέσα στην αρτηρία και η ταχύτητά του είναι βραδεία. Το αίμα κινείται με χαμηλή ταχύτητα οπότε υποβοηθείται η δημιουργία θρόμβου. Η κινητικότητα του τοιχώματος μιας αρτηρίας, που στην επιστημονική γλώσσα ονομάζεται τόνος, εξαρτάται από την καλή λειτουργία του ενδοθηλίου. Το ενδοθήλιο είναι ο εσωτερικός χιτώνας κάθε αρτηρίας που παράγει ουσίες που προκαλούν αγγειοδιαστολή ή αγγειοσυστολή. Οταν το σύστημα αυτό λειτουργεί φυσιολογικά, διασφαλίζεται η φυσιολογική κινητικότητα του τοιχώματος μιας αρτηρίας με αποτέλεσμα το αίμα να κινείται και να μη λιμνάζει. Η μονομερής υπερίσχυση των αγγειοσυσταλτικών ουσιών οδηγεί σε σπασμό (απότομο κλείσιμο της αρτηρίας), που εάν παραταθεί μπορεί να οδηγήσει σε έμφραγμα.

Συμπερασματικά, για να προκληθεί έμφραγμα δεν είναι απαραίτητο να υπάρχουν όλοι οι παράγοντες του εμφράγματος. Έμφραγμα δημιουργείται ακόμη και όταν υπάρχει ένας μόνο παράγοντας, αρκεί ο παράγοντας αυτός να είναι ιδιαίτερα έντονος (π.χ. κάπνισμα 3-4 πακέτα τσιγάρα). Πρακτικά είναι αδύνατον να προσδιοριστεί ακριβώς ο χρόνος που θα εκδηλωθεί ένα έμφραγμα. Είναι κάτι ανάλογο με τον ακριβή χρόνο προσδιορισμού ενός σεισμού. Εν τούτοις, όταν διαπιστώνεται ότι υπάρχουν οι βασικοί προδιαθεσικοί παράγοντες που ενισχύονται από την ύπαρξη υπέρτασης, σακχαρώδη διαβήτη, παχυσαρκίας, υπερλιπιδαιμίας και απουσία άσκησης, τότε υπάρχει σχεδόν βεβαιότητα για την επέλευση του εμφράγματος.

Δημήτριος Θ. Κρεμαστινός
Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών