Σε μια προσπάθεια να εξηγήσουμε την εμπλοκή της ανθρώπινης δυσφορίας στην καρδιαγγειακή νόσο θα αναφερθούμε στην πιθανή συσχέτιση εγκεφαλικών και καρδιαγγειακών λειτουργιών.

Η καρδιά και ο εγκέφαλος εξυπηρετούνται από περιφερικά συστήματα νεύρων και φλεβών σε αντιστοιχία το ένα με το άλλο. Η καρδιά έχει δύο νευρικά κέντρα – στον φλεβόκομβο και τον κολποκοιλιακό κόμβο. Η αυτόματη ώση που συσπά τον καρδιακό μύ ξεκινά ψηλά στον κόλπο και τον φλεβόκομβο και διαχέεται στις παρακάτω κοιλίες.

Έτσι ο καρδιακός ρυθμός μπορεί να αυξομειώνεται ανάλογα με τα ερεθίσματα του περιβάλλοντος. Το πνευμονογαστρικό νεύρο ελέγχει την κινητικότητα, συνδέει το στέλεχος του εγκεφάλου με τον φλεβόκομβο στέλνοντας μηνύματα του παρασυμπαθητικού συστήματος που αφορούν στην ελάττωση του καρδιακού ρυθμού, σε αντίθεση με τις ίνες του συμπαθητικού που προκαλούν την εγρήγορση.. Η ισορροπία του συμπαθητικού και του παρασυμπαθητικού τόνου καθορίζει την λειτουργία (διαστολή ή συστολή) των αντίστοιχων αγγείων . Ο ρόλος των νευροδιαβιβαστών ουσιών μπορεί να περιγραφεί με το παρακάτω παράδειγμα: Το συμπαθητικό νευρικό σύστημα μπορεί να μεταφέρει το μήνυμα για έντονο καρδιακό παλμό και την συστολή του αγγείου με την ορμόνη/νευροδιαβιβαστή νορεπινεφρίνη που παίζει σημαντικό ρόλο στην λειτουργία του στεφανοειδούς συστήματος¹.

Η νορεπινεφρίνη όμως εμπλέκεται και στην κατάθλιψη. Σε αντίθεση, το παρασυμπαθητικό μεταφέρει το μήνυμα για πιο αργό καρδιακό παλμό και διάνοιξη του αγγείου μέσω της ακετυλοχολίνης επίσης σημαντικού νευροδιαβιβαστή για την κατάθλιψη και την ψυχική δυσφορία. Οι Rosen et al² χαρτογράφησαν τις περιοχές του εγκεφάλου όπου ‘καταγράφονται’ οι αισθήσεις από την καρδιά (όπως πχ. στην ισχαιμία ή στον πόνο). Οι περιοχές που σε ισχαιμικό επεισόδια είχαν αυξημένη λειτουργία ήταν ο θάλαμος, ο υποθάλαμος, ο μετωπιαίος λοβός και η αριστερή υπερμεσολόβια έλικα. Οι ίδιες περιοχές εμφανίζουν αυξημένη λειτουργία και στην κατάθλιψη. Ειδικά στην υπερμεσολόβια έλικα καταγράφεται το καρδιακό άλγος, στο ίδιο σημείο όπου καταγράφεται και η κατάθλιψη, άρα ο πόνος θα μπορούσε να φέρνει κατάθλιψη. Ο θάλαμος είναι ο φύλακας των ερεθισμάτων για την επίγνωση του πόνου στο στήθος και υπεύθυνος επίσης για την ουδό της επικοινωνίας των αισθητικών πληροφοριών από την καρδιά στα κέντρα του φλοιού που αφορούν στο συναίσθημα (και στη επίγνωση του). Υπό φυσιολογικές συνθήκες δεν έχουμε την επίγνωση των μικρών αλλαγών στην λειτουργία της καρδιάς. Στην σιωπηλή ισχαιμία όμως ο θάλαμος έχει ανεβάσει την ουδό της επίγνωσης του πόνου σε σημείο που το άτομο δεν αντιλαμβάνεται ούτε πόνο ούτε δυσφορία, άρα δεν αναζητά και βοήθεια αφού η πληροφορία δεν φτάνει στα κέντρα λήψης αποφάσεων του φλοιού.

Φαίνεται, λοιπόν, ότι η δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος – δεν μπορεί να κατευνάσει την αντίδραση στο άγχος- ανοίγει τον δρόμο για την χρόνια φλεγμονή. Η καταστολή του παρασυμπαθητικού και της αντίδρασης του ανοσοποιητικού στην καταστολή της φλεγμονής ενοχοποιείται για την εξέλιξη της στεφανιαίας νόσου


Σχέδιο 1: Η συσχέτιση των εγκεφαλικών λειτουργιών με την καρδιά (adapted from Wulsin 2007:64)

Τι γίνεται σε ένα καταθληπτικό επεισόδιο; Σε ένα μείζον καταθλιπτικό απεισόδιο καταστέλλονται οι λειτουργίες του μετωπιαίου λοβού (συγκέντρωση της προσοχής, γνωστική και συναισθηματική λειτουργία) και των περιοχών της υπερμεσολόβιας έλικας. Με την καταστολή αυτών των λειτουργιών το στεφανοειδές σύστημα αντιδρά. Η λειτουργία του θαλάμου ακολουθεί δύο διαδρομές: 1) μια πιο σύντομη, στον υποθάλαμο και μετά στη αμυγδαλή και στον ιππόκαμπο, 2) μια πιο μεγάλη (πιο σύνθετη, αφού χρησιμοποιεί κέντρα λογικής, μνήμης και μάθησης) στον μετωπιαίο λοβό με κατάληξη πάλι στην αμυγδαλή. Και στις δύο περιπτώσεις η υπερδραστηριότητα της αμυγδαλής ερμηνεύεται ως άγχος και ψυχολογική αστάθεια. Η αντίδραση επιβίωσης στο άγχος ξεκινά στον υποθάλαμο με την έκκριση κορτικοτροπίνης (CRH). To αίμα μεταφέρει την CRH στην υπόφυση που, με την σειρά της, εκκρίνει αδρενοκορτικοτροπίνη (ACTH). Η είσοδος της ACTH στο αίμα προκαλεί την άμεση αντίδραση των επινεφριδίων τα οποία και παράγουν αδρεναλίνη (επινεφρίνη, δηλαδή, και νορεπινεφρίνη) και στεροειδή, κυρίως κορτιζόλη. Αποτέλεσμα της αυξημένης κορτιζόλης είναι η μείωση της νευρογένεσης στον ιππόκαμπο (ειδικά στα κέντρα που αφορούν στην συναισθηματαική μνήμη). Εάν ο ιππόκαμπος δεν αναδημιουργήσει τις συνάψεις ατροφεί η λειτουργία του και δεν παίζει τον ρυθμιστικό ρόλο που έχει κανονικά στην αμυγδαλή. Η οποία και αρχίζει να λειτουργεί ανεξέλεγκτα. Ο φλοιός υπερλειτουργεί τότε, με έναν μηχανισμό εσωτερικής ‘υπερευαισθησίας’ που δεν αργεί να γίνει συνειδητό ‘άγχος’. Η δράση των νευροδιαβιβαστών (ειδικά της σεροτονίνης και τη νοραδρεναλίνης) εντοπίζεται στην αλλαγή της συγκέντρωσης τους εξαιτίας της κατάθλιψης. Η εξήγηση της καθυστέρησης των τριών ή τεσσάρων εβδομάδων για την ανακούφιση της κατάθλιψης με την λήψη του αντικαταθλιπτικού ή την ψυχοθεραπεία ή/και την άσκηση μπορεί να αφορά στον χρόνο σύνθεσης πρωτεϊνών που βοηθούν στην αναγέννηση των νευρικών συνδέσεων του ιππόκαμπου³. Ένα άλλο παράδειγμα ψυχικής δυσφορίας είναι η αγγειακή κατάθλιψη – με ‘σιωπηλά’ εγκεφαλικά επεισόδια- όπου μειώνεται η αιμάτωση του εγκεφάλου ειδικά στα κέντρα που αφορούν στην ρύθμιση των συναισθημάτων⁴. Η διαφοροδιάγνωση αυτή της μορφής της κατάθλιψης έχει ενδιαφέρον: α) υπάρχει αγγειακή νόσος, β) δεν έχει πρώιμη έναρξη, δεν σχετίζεται με το φύλο ή το οικογενειακό ιστορικό κατάθλιψης. Το άτομο αναφέρει δυσκολία στην συγκέντρωση και στην μνήμη και δεν ανταποκρίνεται στην αντικαταθλιπτική αγωγή. Άτομα με κατάθλιψη έχουν μεγαλύτερη συγκέντρωση CRH από το φυσιολογικό με συνέπεια την υπερ-αντίδραση, για μεγάλο χρονικό διάστημα, και με απρόβλεπτο τρόπο, στο άγχος, άρα και στον καρδιακό ρυθμό, την αρτηριακή πίεση που πλέον δεν ρυθμίζεται καλά από τις αυτόματες λειτουργίες. Ένα παράδειγμα, είναι η εκδήλωση πανικού σε άτομα με υπέρταση .

Πως μπορούμε να επέμβουμε είτε από τον εγκέφαλο στην καρδιά είτε από την καρδιά προς τον εγκέφαλο; Με σωστή διάγνωση κατ’αρχήν, επαρκή φαρμακευτική αγωγή (SSRI και οχι πολλά φέρμακα αν είναι δυνατόν), με ψυχοθεραπεία, με σωστή πληροφόρηση του ασθενούς και των οικείων του, με άσκηση και προγράμματα καρδιακής αποκατάστασης, καλή διατροφή και στήριξη από την οικογένεια και τους φίλους. Στόχος μας είναι η βελτίωση της αυτοπεποίθησης και η ελπίδα για την ποιότητα ζωής του/της ασθενούς.


Αθηνά Στεφανάτου, PhD
Ψυχολόγος
Ιατρείο Καρδιακής Αποκατάστασης
Β’ Καρδιολογική Κλινική
ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ


Βιβλιογραφία

1.Theoharides TC, Weinkauf C, Conti P: Brain cytokines and neuropsychiatric disorders. J Clin Psychopharmacol 2004;24(6):577-81.
2.Rosen S D, Camici P G. The brain-heart axis in the perception of cardiac pain: the elusive link between ischaemia and pain. Annals of Medicine 2000; 32::350-64.
3.Wulsin L R. Treating the Aching Heart: 2007 USA:Vanderbilt University Press.
4.Cote F, Fligny C, Fromes Y,et al: Recent advances in understanding serotonin regulation of cardiovascular function. Trends Mol Med 2004;10(5):232-8.