Η ουρική αρθρίτιδα είναι μια θορυβώδης εκδήλωση της ουρικής νόσου από τις αρθρώσεις, με όλο και αυξανόμενο επιπολασμό σε όλα τα κράτη του κόσμου.

Πρόσφατα ευρήματα δείχνουν ότι η υπερουριχαιμία που την συνοδεύει, αυξάνει την θνησιμότητα συμμετέχοντας στην εκδήλωση νόσων όπως είναι η υπέρταση, η παχυσαρκία, τα καρδιαγγειακά νοσήματα, ο σακχαρώδης διαβήτης και πολλά άλλα. Για την θεραπεία της υπερουριχαιμίας, που είναι το βασικό αίτιο της ουρικής αρθρίτιδας, χορηγούνται τα ουρικοστατικά φάρμακα, όπως είναι η αλλοπουρινόλη και η φεμπουξοστάτη.

Δυστυχώς τα φάρμακα αυτά δεν καλύπτουν όλες τις περιπτώσεις, με αποτέλεσμα ένα 10% περίπου των ασθενών να συνεχίζουν να πάσχουν από αλλεπάλληλες κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας, παρά την χρόνια ουρικοστατική θεραπεία. Ένα άλλο πολύ σημαντικό ποσοστό ασθενών παρουσιάζει κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας μετά την έναρξη της ουρικοστατικής αγωγής, λόγω της μετακίνησης προς το αίμα, τεραστίων ποσοτήτων ουρικού οξέος που έχουν καθηλωθεί για πολλά χρόνια στους ιστούς (νόμος του Le Chatelier). Τόσο για την πρώτη αλλά κυρίως για την δεύτερη περίπτωση, οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν την χορήγηση κολχικίνης, ΜΣΑΦ και κορτικοστεροειδών τουλάχιστον για τους πρώτους 6 μήνες μετά την έναρξη της ουρικοστατικής αγωγής. Το πρόβλημα όμως είναι ότι τα φάρμακα αυτά, έχουν σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς με διάφορες συννοσηρότητες.

Επομένως μια θεραπεία πέραν των συμβατικών θα ήταν επιθυμητή. Με αυτό το σκεπτικό η ΕΜΕΑ τον Ιανουάριο του 2013 ενέκρινε την χορήγηση CanaKinumab σε επίμονες περιπτώσεις ουρικής αρθρίτιδας με κρίσεις περισσότερες από 3 τον χρόνο, που δεν ελέγχονται για διάφορους λόγους από την κολχικίνη και τα ΜΣΑΦ (Assessment report EMA/CHMP/1634/2013 Page 6/136).

Η χρήση των μονοκλωνικών αντισωμάτων στην κρίση της ουρικής αρθρίτιδας άρχισε να συζητείται πριν 7 περίπου χρόνια όταν εμφανίστηκαν στην βιβλιογραφία άρθρα που αφορούσαν τη δράση του Anakinra (Kineret), ενός μονοκλωνικού αντισώματος έναντι της Ιντερλευκίνης 1, που έδειξε ότι είχε την δυνατότητα να σταματά τις κρίσεις της ουρικής αρθρίτιδας (So A, et al., Arthritis Res Ther 2007; 9:R280). Πράγματι, φαίνεται ότι τελικά οι κρύσταλλοι του ουρικού μονονατρίου προκαλούν φλεγμονή διαμέσου ενός φλεγμονοσώματος (inflammasome). Το φλεγμονόσωμα (ΜΒ περίπου 700 kDa) είναι ένα σύνολο κασπασών που μετά την σύνδεση με το βλαπτικό αίτιο, στην προκειμένη περίπτωση, τους κρυστάλλους ουρικού μονονατρίου και με μια πρωτείνη, την κρυοπυρίνη, συμπτύσσονται και αλληλοενεργοποιούνται. Οι κασπάσες είναι μια μεγάλη ομάδα πρωτεολυτικών ενζύμων που επιδρώντας σε ορισμένες μόνον ειδικές πρωτεϊνες, τις διασπούν σε καθορισμένα τους σημεία και έτσι τις ενεργοποιούν. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η Ιντερλευκίνη–1β, μια κυτταροκίνη που αποτελεί την βάση για την έναρξη της φλεγμονώδους διαδικασίας, η οποία ενώ παράγεται συνεχώς μέσα στα κύτταρα δεν εξέρχεται στο περικυτταρικό περιβάλλον, για να ξεκινήση την φλεγμονή, εάν δεν διασπασθεί πρώτα από μία κασπάση. Στην περίπτωση λοιπόν της ουρικής αρθρίτιδας η διαδικασία εξελισσεται ως εξής: α) Οι κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου μπαίνουν μέσα στο φαγοκύτταρο και ενεργοποιούν κρυοπυρίνη β) Αυτή ενεργοποιεί τις κασπάσες του φλεγμονοσώματος, γ) Οι κασπάσες παράγουν Ιντερλευκίνη 1 και δ) Η Ιντερλευκίνη 1 εξέρχεται του μακροφάγου και προκαλεί έντονη φλεγμονώδη αντίδραση. που κλινικά την βιώνουμε σαν κρίση ουρικής αρθρίτιδας.

Το Canakinumab είναι ένα πλήρως ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι της Ιντερλευκίνης–1β. Εχει μεγάλη τάση σύνδεσης μόνο με αυτή χωρίς να υπάρχει διασταυρούμενη σύνδεση με την Ιντερλευκίνη 1α ή με τον ανταγωνιστή του υποδοχέα της Ιντερλευκίνης -1.

Το Canakinumab έχει εγκριθεί σαν φάρμακο των κρυοπυρινικών συνδρόμων σε πάνω από 40 χώρες σε δόση 150 mg SC κάθε 2 μήνες.

Εχουν γίνει αρκετές μελέτες στην ουρική αρθρίτιδα με το Canakinumab με πολύ καλά αποτελέσματα. Έχει δοκιμασθεί συγκριτικά με την Τριαμσινολόνη (40 mg/ημέρα) και είναι ανώτερο από αυτή στις περισσότερες των περιπτώσεων. Προκαλεί μείωση των κρίσεων κατά 85% τις πρώτες 12 εβδομάδες και 65% στο τέλος των 24 εβδομάδων. Η δράση του διαρκεί μέχρι 8 εβδομάδες μετά από μία μόνο υποδόρια χορήγηση 150 mg (Schlesinger N, et al. Ann Rheum Dis. 2012;71:1839-48).

Η μέγιστη συγκέντρωση του φαρμάκου στο πλάσμα επιτυγχάνεται σε 7 ημέρες και ο μέσος χρόνος ημιζωής του είναι 26 ημέρες. Κλινικά η δράση του και αυτό είναι το περίεργο, διαρκεί από 3 έως 6 μήνες. Η αποβολή του δεν επηρεάζεται από το φύλο ή την ηλικία.

Μια πρόσφατα δημοσιευμένη διπλή τυφλή κλινική μελέτη σε 432 ασθενείς οι οποίοι ήταν σε θεραπεία με αλλοπουρινόλη 300 mg/ημέρα και οι μισοί από αυτούς έλαβαν Canakinumab, μία ένεση κάθε 4 εβδομάδες και οι υπόλοιποι Κολχικίνη 0,5 mg την ημέρα για 16 εβδομάδες έδωσε τα εξής αποτελέσματα. Η συχνότητα των κρίσεων στην ομάδα της Canakinumab ήταν 13,5% και στην ομάδα της κολχικίνης 43,9% ενώ από πλευράς ανεπιθύμητων ενεργειών δεν υπήρχαν διαφορές (Schlesinger N, et al. Program and abstracts of the European League Against Rheumatism (EULAR) Congress 2010; June 16-19, 2010; Rome, Italy. Abstract OP0198). Τα αποτελέσματα αυτά δείχνουν ότι το Canakinumab είναι δυνατόν να αντικαταστήσει την κολχικίνη στην αντιμετώπιση των κρίσεων της ουρικής αρθρίτιδας.

To φάρμακο είχε εγκριθεί από την FDA, πριν κάποια χρόνια, για την αντιμετώπιση των κρυοπυρινικών συνδρόμων, όπως πχ το οικογενές αυτοφλεγμονώδες σύνδρομο στο κρύο, το σύνδρομο Muckle-Wells και πολλά άλλα. H FDA το 2011 συμφώνησε με την άποψη της συμβουλευτικής της επιτροπής από ειδικούς για το Canakinumab, η οποία είχε απορρίψει τον Ιούνιο του 2011 την χρήση του για την αντιμετώπιση των κρίσεων της ουρικής αρθρίτιδας. Η επίσημη αιτιολογία ήταν ότι το φάρμακο παρόλο που έχει θετική δράση στις κρίσεις της ουρικής αρθρίτιδας, τις οποίες μειώνει κατά 70% περίπου, προκαλεί αύξηση των λοιμώξεων κατά 1,7% και σημαντική αύξηση των επιπέδων τριγλυκεριδίων σε αντίθεση με τα υπάρχοντα φάρμακα για την θεραπεία της ουρικής κρίσης, που δεν προκαλούν τις ανάλογες ανεπιθύμητες ενέργειες. Ο πραγματικός όμως λόγος της απόρριψης ήταν η υψηλή τιμή του φαρμάκου διότι οι ανεπιθύμητες ενέργειες του δεν διαφέρουν ουσιαστικά από αυτές των άλλων βιολογικών παραγόντων.

Παρόλα αυτά τον Μάιο του 2013, το Canakinumab πήρε έγκριση από την FDA για την θεραπεία της Ιδιοπαθούς Συστημικής Νεανικής Αρθρίτιδας στη δόση της μιας υποδόριας ένεσης τον μήνα (Rath L. Arthritis Today. May 17, 2013. www.arthritistoday. org/news/ilaris-approved-for-jia-272.php. Accessed June 19, 2013). Η έγκριση στηρίχθηκε στα ευρήματα 3 κλινικών μελετών που έδειξαν ότι τα πλεονεκτήματα του Canakinumab ήταν πολύ περισσότερα από αυτά της χρόνιας χορήγησης κορτικοστεροειδών για την αντιμετώπιση της Ιδιοπαθούς Συστημικής Νεανικής Αρθρίτιδας στα παιδιά.

Το φάρμακο από τι δείχνουν οι μελέτες, σύμφωνα με την ΕΜΕΑ, είναι πολύ αποτελεσματικό για τον έλεγχο των κρίσεων της ουρικής αρθρίτιδας και οι ανεπιθύμητες ενέργειές του δεν διαφέρουν από αυτές των άλλων βιολογικών παραγόντων, που χορηγούμε με μεγάλη άνεση για την θεραπεία τόσων άλλων ρευματικών παθήσεων. Επομένως το μόνο πραγματικό πρόβλημα είναι το υψηλό κόστος του. Γιαυτό θα πρέπει να επιλέξουμε κάποιους ασθενείς με συγκεκριμένο προφίλ για να το χορηγήσουμε. Θα μπορούσε πχ κάποιος να το προτείνει στο ξεκίνημα μιας ουρικοστατικής αγωγής, σε ασθενείς που τα συμβατικά φάρμακα παρουσιάζουν αντενδείξεις ή μειωμένη αποτελεσματικότητα,. Η χορήγηση 1 ένεσης Canakinumab SC ανά 3μηνο, για ένα εξάμηνο, θα κάλυπτε ικανοποιητικά την πιθανότητα δημιουργία κρίσης ουρικής αρθρίτιδας, το πρώτο εξάμηνο μετά την έναρξη ουρικοστατικής θεραπείας, γεγονός πολύ συνηθισμένο σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της EULAR. Μετά το πρώτο 6μηνο οι ανάγκες για χορήγηση, ταυτόχρονης με τα ουρικοστατικά φάρμακα, αντιφλεγμονώδους αγωγής, μειώνονται σημαντικά. Δηλαδή σε αυτούς τους ασθενείς 2 μόνο ενέσεις Canakinumab θα μπορούσαν να λύσουν το πρόβλημα τους. Τέτοιες ή άλλες παρόμοιες λύσεις θα μπορούσαν να προταθούν για την αντιμετώπιση ενός μικρού ποσοστού των ασθενών μιας νόσου, σαν την ουρική αρθρίτιδα, που προσβάλλει όμως περίπου το 3-4% του ενεργού πληθυσμού μιας χώρας.

Δρ Αχιλλέας Ε. Γεωργιάδης
Ρευματολόγος
www.myoskeletikο.com

---

Διαβάστε περισσότερα άρθρα...