Συγγραφείς άρθρου:

- Χρυσή Χ. Κολιάκη, Ιατρός – Υποψήφια διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών

- Νικόλαος Λ. Κατσιλάμπρος, Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών

Εισαγωγή

Η αυξημένη αρτηριακή πίεση (ΑΠ) αποτελεί ισχυρό και ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου που συνεπάγεται αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακής αλλά και νεφρικής νόσου. Πλήθος επιδημιολογικών, κλινικών και πειραματικών μελετών συσχετίζει την αρτηριακή υπέρταση με Στεφανιαία Νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια και Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια (ισχαιμικά και αιμορραγικά)¹. Εντυπωσιακή είναι η γνώση ότι τα άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών εμφανίζουν μια πιθανότητα της τάξης του 90% να αναπτύξουν υπέρταση κάποια στιγμή της ζωής τους¹. Η υπέρταση είναι μια αιτιοπαθογενετικά σύνθετη, πολυγονιδιακή και πολυπαραγοντική νοσολογική οντότητα που προκύπτει ως αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Στους γενετικούς παράγοντες ανήκουν μεταλλάξεις και πολυμορφισμοί γονιδίων που κωδικοποιούν πρωτεϊνικά μόρια με ρόλο κλειδί στον παθοφυσιολογικό άξονα ρενίνης, αγγειοτενσίνης, αλδοστερόνης (π.χ αγγειοτενσινογόνο, μετατρεπτικό ένζυμο αγγειοτενσίνης και άλλα), ενώ στους κύριους περιβαλλοντικούς παράγοντες ανήκουν το αλάτι, ο εμπλουτισμός της διατροφής σε κάλιο, ασβέστιο και μαγνήσιο, το αλκοόλ, το σωματικό βάρος, η ευαισθησία στην ινσουλίνη (υπάρχει και γενετική συνιστώσα), η φυσική δραστηριότητα, το κάπνισμα και τέλος ψυχοκοινωνικοί παράγοντες. Τα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα που ελαττώνουν αποτελεσματικά (το καθένα σε διαφορετικό βαθμό) τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης είναι η διακοπή του καπνίσματος, η απώλεια σωματικού βάρους, η μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ, η άσκηση, ο διαιτητικός περιορισμός της πρόσληψης άλατος και τέλος η υιοθέτηση <<φιλικών>> και προστατευτικών για την καρδιά διαιτητικών σχημάτων (heart-friendlydietarypatterns) με τυπικό εκπρόσωπο την κλασική αντιϋπερτασική δίαιτα DASH (DietaryApproachtoStopHypertension)^1,2. Από μελέτες που έγιναν σε επίπεδο πληθυσμών, έχει αποδειχθεί ότι ακόμη και μια μικρή ελάττωση της ΑΠ κατά 3 μόλις mmHgείναι σε θέση να μειώσει τη θνητότητα από εγκεφαλικά επεισόδια κατά 8% και τη θνητότητα από Στεφανιαία Νόσο κατά 5%³. Αξίζει τέλος να επισημανθεί στα πλαίσια της εισαγωγικής αυτής ενότητας ότι οι υπερτασικοί ασθενείς ανταποκρίνονται περισσότερο στις διαιτητικές παρεμβάσεις ελάττωσης της αρτηριακής πίεσης σε σχέση με τα νορμοτασικά άτομα.

Οι ενότητες που ακολουθούν πραγματεύονται εκτενέστερα την επιμέρους σχέση της αρτηριακής πίεσης με το αλάτι, το αλκοόλ, την παχυσαρκία (σπλαγχνικού τύπου) και ειδικά διαιτητικά σχήματα, δίνοντας έμφαση στους υποκείμενους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς αλλά και στις επίσημες συστάσεις, έτσι όπως αυτές προκύπτουν από τις πρόσφατες Κατευθυντήριες Οδηγίες των αρμόδιων επιστημονικών φορέων (Ευρωπαϊκή και Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία, Ευρωπαϊκή Εταιρεία για την Υπέρταση, ESC, AHA, ESH).

Αλάτι και αρτηριακή πίεση

Όταν κάποιος καταναλώνει αλάτι (NaCl), αυξάνονται τα επίπεδα του νατρίου στο πλάσμα. Το νάτριο όμως είναι γνωστό ότι συμπαρασύρει και νερό με αποτέλεσμα να αυξάνεται τελικά ο ενδοαγγειακός όγκος αίματος. Η αύξηση αυτή συνεπάγεται αύξηση της καρδιακής παροχής και τελικά αύξηση της αρτηριακής πίεσης, καθώς η αρτηριακή πίεση προκύπτει ως το γινόμενο της καρδιακής παροχής επί τις περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις. Οι νεφροί διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στη διατήρηση της ομοιόστασης αυτής, καθώς ρυθμίζουν με τη λειτουργία τους τις διεργασίες επαναρρόφησης και απέκκρισης του ύδατος και του νατρίου.

Είναι γεγονός ότι στις σύγχρονες δυτικές κοινωνίες καταναλώνονται μεγάλες ποσότητες άλατος. Διερευνώντας αναλυτικά τις επιμέρους συνιστώσες αυτής της κατανάλωσης, προκύπτει ότι: το 5% προστίθεται στη διάρκεια του μαγειρέματος, το 6% προστίθεται στο τραπέζι με την αλατιέρα, το 12% εμπεριέχεται στις τροφές ως ενδογενές θρεπτικό συστατικό και το 77% προέρχεται από την υψηλή περιεκτικότητα των επεξεργασμένων τροφίμων σε αλάτι. Η Εικόνα 1 αποτυπώνει παραστατικά την παραπάνω ποσόστωση της ημερήσιας κατανάλωσης άλατος στις σύγχρονες καταναλωτικές κοινωνίες.

Α) Μελέτες και Συστάσεις

Μελέτη-σταθμός στη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της κατανάλωσης άλατος και του επιπολασμού της αρτηριακής υπέρτασης υπήρξε η πολυκεντρική μελέτη INTERSALT(INTERnationalstudyofSALTandbloodpressure) που διενεργήθηκε τη δεκαετία του 1980. Η μελέτη αυτή συμπεριέλαβε 10.079 άτομα ηλικίας 20-59 ετών από 32 διαφορετικές χώρες και χρησιμοποίησε ως δείκτη πρόσληψης νατρίου την ποσότητα του αποβαλλόμενου νατρίου στα ούρα 24ώρου. Για κάθε μείωση του αποβαλλόμενου νατρίου κατά 100 mmol/ημέρα, η Συστολική Αρτηριακή Πίεση (ΣΑΠ) μειωνόταν κατά 3-6 mmHgτόσο στα υπερτασικά όσο και στα νορμοτασικά άτομα της μελέτης. Η μείωση αυτή συνοδευόταν από μια σημαντική ελάττωση του αριθμού των θανάτων από Στεφανιαία Νόσο και Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια⁴. Αξίζει επίσης να αναφερθούν οι μελέτες πρόληψης της αρτηριακής υπέρτασης TOHP(TrialsOfHypertensionPrevention) φάσης Ι και ΙΙ, που μελέτησαν τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις του διαιτητικού περιορισμού άλατος στην καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Σύμφωνα με τις ως άνω μελέτες, η ομάδα που υποβλήθηκε σε διαιτητική παρέμβαση χαμηλού νατρίου (sodiuminterventiongroup) εμφάνισε σημαντικά μικρότερη αθροιστική επίπτωση καρδιαγγειακής νόσου συγκριτικά με την ομάδα control⁵. Σημαντική επίσης μελέτη στο αντικείμενο αλάτι και υπέρταση είναι η μελέτη DASH-SodiumTrial, στην οποία η μία ομάδα ακολούθησε την τυπική αμερικανική δίαιτα (λίαν παχυντική, ανθυγιεινή και με πολύ αλάτι) και η άλλη ομάδα ακολούθησε την αντιϋπερτασική δίαιτα DASH (περιγράφεται αναλυτικά παρακάτω). Και οι δύο ομάδες της μελέτης τέθηκαν διαδοχικά σε τρία διαφορετικά επίπεδα κατανάλωσης άλατος (low, intermediateκαι high, 65 mmol, 107 mmolκαι 142 mmol/ημέρα αντίστοιχα). Σε κάθε επίπεδο κατανάλωσης αλατιού, η ομάδα που ακολούθησε τη δίαιτα DASH είχε σημαντικά μικρότερη ΣΑΠ σε σχέση με την ομάδα της αμερικανικής δίαιτας με τη μεγαλύτερη διαφορά να παρατηρείται στο υψηλότερο επίπεδο κατανάλωσης αλατιού. Επίσης, κατά τη μετάβαση από τις υψηλές στις χαμηλές περιεκτικότητες άλατος στην κάθε ομάδα, η ΣΑΠ μειωνόταν κατά τρόπο σταθερό και προοδευτικό (αλλά μη γραμμικό) με τις μεγαλύτερες πτώσεις να σημειώνονται στην ομάδα της δίαιτας control⁶.

Σύμφωνα με μια πρόσφατη μετα-ανάλυση πολλών τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών⁷, η ελάττωση του προσλαμβανόμενου Να κατά 80-100 mmol/ημέρα οδήγησε σε ελάττωση της ΑΠ κατά 4-6 mmHg και πιο συγκεκριμένα, στα νορμοτασικά άτομα μείωσε τη συστολική και διαστολική ΑΠ κατά 2 και 1 mm, ενώ στα υπερτασικά άτομα κατά 5 και 2.7 mmHg αντίστοιχα (αναδείχθηκε δοσοεξαρτώμενη σχέση). Επισημαίνεται επίσης ότι ο διαιτητικός περιορισμός άλατος μπορεί να επιτρέψει την ελάττωση της δόσης και του αριθμού των χορηγούμενων αντιϋπερτασικών φαρμάκων (medicationstep-down και drugwithdrawal). Οι γενικές συστάσεις προς τους υπερτασικούς ασθενείς περιλαμβάνουν την αποφυγή προσθήκης άλατος στο φαγητό (noaddedsaltdiet), την αποφυγή υπεραλατισμένων επεξεργασμένων τροφίμων και την κατανάλωση τροφίμων μαγειρεμένων από φυσικά συστατικά. Πρόσφατα, η συνιστώμενη (ιδανική) ημερήσια πρόσληψη Να μειώθηκε από τα 100 mmol/ημέρα (ή 2.4 gNa ή 6 gNaCl) στα 65 mmol/ημέρα (ή 1.5 gNa ή 3.8 gNaCl). Ο στόχος αυτός θεωρείται ωστόσο ανέφικτος στην καθημερινή κλινική πρακτική. Ως εκ τούτου, μια λογική σύσταση για τον πληθυσμό εξακολουθεί να θεωρείται η ποσότητα των 100 mmolNa την ημέρα ή 6 g αλατιού (1 κουταλάκι του γλυκού). Ποσότητα κάτω από 5 gNaCl την ημέρα θεωρείται ακόμη πιο επιθυμητή για την επίτευξη της μέγιστης δυνατής αντιϋπερτασικής αποτελεσματικότητας⁸.

Β) Υπέρταση και ευαισθησία στο αλάτι

Δεν ανταποκρίνονται όλοι οι άνθρωποι το ίδιο στη μείωση της πρόσληψης άλατος ως προς την πτώση της αρτηριακής τους πίεσης. Υπάρχουν συγκεκριμένες υποομάδες πληθυσμών που επωφελούνται περισσότερο από τον διαιτητικό περιορισμό του νατρίου. Οι ομάδες αυτές περιλαμβάνουν τα άτομα μαύρης φυλής, τους μεσήλικες και υπερήλικες και όσους πάσχουν από διαβήτη, παχυσαρκία, υπέρταση και χρόνια νεφρική νόσο (καταστάσεις χαμηλής ρενίνης). Το κοινό χαρακτηριστικό όλων των παραπάνω πληθυσμών είναι η χαμηλή δραστικότητα ρενίνης πλάσματος (lowplasmareninactivity). Όταν ένα φυσιολογικό άτομο νεαρής ηλικίας περιορίσει σημαντικά την ποσότητα του προσλαμβανόμενου νατρίου, η αρτηριακή του πίεση θα ελαττωθεί σε πρώτη φάση, αλλά σε δεύτερο χρόνο ενεργοποιείται αντισταθμιστικά ο άξονας ρενίνης, αγγειοτενσίνης, αλδοστερόνης σε μια προσπάθεια αποκατάστασης της αρτηριακής πίεσης στα προ της παρέμβασης επίπεδα⁹. Η αντιρροπιστική αυτή τάση αύξησης της αρτηριακής πίεσης δεν επιτυγχάνεται σε ικανοποιητικό βαθμό στα άτομα των παραπάνω κατηγοριών λόγω χαμηλής ενεργότητας του άξονα (renin-angiotensin-aldosteroneaxisunresponsiveness), με τελικό αποτέλεσμα η ελαττωθείσα κατόπιν διαιτητικής παρεμβάσεως αρτηριακή πίεση να διατηρείται χαμηλή (μειωμένη ικανότητα αντιρρόπησης, διατήρηση αντιϋπερτασικού αποτελέσματος). Στην κατεύθυνση αυτή, κρίνονται ενδιαφέροντα τα ευρήματα της μελέτης του Heκαι συνεργατών¹⁰, σύμφωνα με τα οποία οι υπερτασικοί ασθενείς της μελέτης εμφάνισαν μεγαλύτερη πτώση της ΣΑΠ και ασθενέστερη αντιρροπιστική άνοδο της ρενίνης κατά τη μετάβασή τους από μια δίαιτα πλούσια σε αλάτι (5 ημέρες) σε μια δίαιτα πτωχή σε αλάτι (5 ημέρες) σε σχέση με τα νορμοτασικά άτομα της μελέτης.

Τα παραπάνω δεδομένα μας εισάγουν στην ενδιαφέρουσα έννοια της αλατοευαίσθητης υπέρτασης (salt-sensitivehypertension). Είναι χαρακτηριστικό ότι ο ένας στους δύο υπερτασικούς είναι ευαίσθητος στο αλάτι (αύξηση της πρόσληψης άλατος συνεπάγεται αύξηση της ΑΠ και μείωση της πρόσληψης άλατος συνεπάγεται μείωση της ΑΠ). Στην παθοφυσιολογία του φαινομένου της αλατοευαίσθητης υπέρτασης εμπλέκονται οι νεφροί, το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, νευροορμονικοί παράγοντες, αγγειοσυσπαστικές και νατριοδιουρητικές ουσίες καθώς επίσης γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες. Ως προς τη γενετική συνιστώσα του φαινομένου, μεταλλάξεις και πολυμορφισμοί γονιδίων που κωδικοποιούν διαύλους ανταλλαγής και πρωτεΐνες μεταφοράς ιόντων κατά μήκος των ουροφόρων σωληναρίων μπορεί να οδηγήσουν σε παθολογικά αυξημένη επαναρρόφηση Να και αλατοευαίσθητη υπέρταση¹¹. Στην πλειοψηφία όμως των περιπτώσεων, πρόκειται για επίκτητη παθοφυσιολογική διαταραχή. Σύμφωνα με την τρέχουσα θεωρία, η ευαισθησία στο αλάτι είναι ένας ιδιαίτερος φαινότυπος υπέρτασης που αντανακλά πρακτικά την ύπαρξη επίκτητης υποκλινικής νεφρικής νόσου. Πιστεύεται δηλαδή ότι η πρωτογενής βλάβη (υπόστρωμα για μεταγενέστερη ανάπτυξη αλατοευαίσθητης υπέρτασης) εντοπίζεται στο νεφρό και πιο συγκεκριμένα, συνίσταται σε ισχαιμία του νεφρού λόγω νεφρικής αγγειοσύσπασης. Η ισχαιμία αυτή αφορά κυρίως την εξωτερική μυελώδη μοίρα του νεφρού και τον παρακείμενο φλοιό και τα ερεθίσματα που μπορούν να την πυροδοτήσουν είναι η υπερδιέγερση του άξονα ρενίνης, αγγειοτενσίνης, αλδοστερόνης, η διαλείπουσα ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, η χρόνια υποκαλιαιμία και η χρήση κυκλοσπορίνης (νεφροτοξικό ανοσοκατασταλτικό φάρμακο χορηγούμενο μετά από μεταμόσχευση για πρόληψη απόρριψης μοσχεύματος). Τα ερεθίσματα αυτά προκαλούν αγγειοσύσπαση στο προσαγωγό αρτηρίδιο του νεφρού (προσπειραματικά) με αποτέλεσμα να ισχαιμούν τα ουροφόρα νεφρικά σωληνάρια. Η ισχαιμία των σωληναριακών επιθηλιακών κυττάρων πυροδοτεί μια έντονη φλεγμονώδη αντίδραση στο διάμεσο και σωληναριακό χώρο του νεφρικού παρεγχύματος (ιστολογική εικόνα διαμεσοσωληναριακής φλεγμονής) και μια εντονότατη διήθηση από φλεγμονώδη κύτταρα. Τα κύτταρα αυτά (μονοπύρηνα μακροφάγα και Τ λεμφοκύτταρα) παράγουν τοπικά αγγειοτενσίνη ΙΙ (ισχυρότατη αγγειοσυσπαστική ουσία), η οποία με τη σειρά της επιτείνει την αγγειοσύσπαση του προσαγωγού αρτηριδίου. Επιπλέον, η έντονη τοπική φλεγμονή οδηγεί σε αθρόα παραγωγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου (ROS) που αδρανοποιούν και ελαττώνουν τη βιοδιαθεσιμότητα του ενδονεφρικού μονοξειδίου του αζώτου ΝΟ (ισχυρός αγγειοδιασταλτικός παράγοντας). Το τελικό αποτέλεσμα είναι η πρόκληση ανισορροπίας μεταξύ αγγειοσυσπαστικών και αγγειοδιασταλτικών παραγόντων σε επίπεδο νεφρού και η παρατεταμένη αγγειοσύσπαση του προσαγωγού αρτηριδίου που καταλήγει τελικά σε αγγειοπάθεια. Η αγγειοπάθεια του προσαγωγού αρτηριδίου (afferentarteriolopathy) συνίσταται σε πάχυνση των τοιχωμάτων του και προοδευτική δραματική στένωση του αυλού που οδηγεί σε σημαντική υποάρδευση του νεφρού και ελάττωση της σπειραματικής διήθησης. Τα επιθηλιακά κύτταρα των ουροφόρων σωληναρίων ανιχνεύουν τη μειωμένη νεφρική αιματική ροή μέσω των μηχανισμών της σωληναριοσπειραματικής παλίνδρομης ρύθμισης (tubuloglomerularfeedback) και επαναρροφούν αντιρροπιστικά πολύ νάτριο για να αυξηθεί η αρτηριακή πίεση και να βελτιωθεί η αιμάτωση του νεφρού. Το σημείο αυτό της αυξημένης επαναρρόφησης νατρίου συμπίπτει με την εγκατάσταση της αλατοευαίσθητης υπέρτασης¹².

Γ) Ανεπιθύμητες δράσεις του άλατος ανεξάρτητα από την αύξηση της αρτηριακής πίεσης

Από πειραματικές κυρίως μελέτες προκύπτει συσχέτιση του άλατος με τις κάτωθι δυσμενείς καταστάσεις¹³: υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας και διαστολική δυσλειτουργία με μηχανισμό ανεξάρτητο από αυτόν της υπέρτασης, ίνωση του μυοκαρδίου, πάχυνση-σκλήρυνση των αγγειακών τοιχωμάτων, αυξημένη συγκολλητικότητα των αιμοπεταλίων, έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, αυξημένη νεφρική απέκκριση ασβεστίου με αποτέλεσμα να υπάρχει κίνδυνος νεφρολιθίασης και οστεοπόρωσης. Αναφέρεται χαρακτηριστικά ότι η αυξημένη κατανάλωση άλατος αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για καρδιακή ανεπάρκεια και Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια¹³.

Παχυσαρκία και υπέρταση

Το αυξημένο σωματικό βάρος και η περίσσεια σπλαγχνικού λίπους συνεπάγονται αυξημένα επίπεδα αρτηριακής πίεσης. Σύμφωνα με μια πρόσφατη μετα-ανάλυση 25 μελετών, μια μέση απώλεια βάρους της τάξης των 5.1 Kgεπιτυγχάνει ελάττωση της συστολικής ΑΠ κατά 4.4 mmHgκαι της διαστολικής ΑΠ κατά 3.6 mmHg¹⁴. Η σχέση μεταξύ της απώλειας βάρους και της πτώσης της ΑΠ αναδεικνύεται ως δοσοεξαρτώμενη (μεγαλύτερη απώλεια βάρους οδηγεί σε μεγαλύτερη πτώση της αρτηριακής πίεσης). Είναι επίσης σημαντικό να επισημανθεί ότι μια μέτρια απώλεια βάρους με ή χωρίς διαιτητικό περιορισμό του νατρίου μπορεί σε ποσοστό 20% να προλάβει την ανάπτυξη υπέρτασης σε υπέρβαρα άτομα με προϋπέρταση (συστολική ΑΠ: 120-139 και διαστολική ΑΠ: 80-89 mmHg). Τα άτομα μέσης ηλικίας εμφανίζουν την τάση να αυξάνουν προοδευτικά το σωματικό τους βάρος με την πάροδο των ετών (αύξηση βάρους κατά 0.5-1.5 Kgανά έτος). Ως εκ τούτου, στα άτομα αυτά, ακόμη και η διατήρηση σταθερού σωματικού βάρους (weightstabilization) θεωρείται ένας ιδιαίτερα χρήσιμος και επιθυμητός στόχος^1,2.

Ένας σημαντικός παθοφυσιολογικός μηχανισμός που συνδέει την παχυσαρκία με την υπέρταση είναι η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία που παρατηρείται συχνά στους παχύσαρκους ασθενείς. Με τον όρο ενδοθηλιακή δυσλειτουργία νοείται κυρίως η εκτροπή της ισορροπίας μεταξύ αγγειοσυσπαστικών και αγγειοδιασταλτικών παραγόντων υπέρ των αγγειοσυσπαστικών, με τελικό αποτέλεσμα την αύξηση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων και κατά συνέπεια της αρτηριακής πίεσης. Στα φυσιολογικά άτομα, η ινσουλίνη δρα στο ενδοθηλιακό κύτταρο και μέσω της ενδοκυττάριας οδού της φωσφατιδυλοϊνοσιτόλης PI3 και των πρωτεϊνικών κινασών που εξαρτώνται από αυτήν, ενεργοποιείται τελικά το ένζυμο ενδοθηλιακή συνθετάση του μονοξειδίου του αζώτου (eNOS) και παράγεται μονοξείδιο του αζώτου που προκαλεί αγγειοδιαστολή. Εναλλακτικά, η ινσουλίνη μπορεί να ακολουθήσει τη μιτογόνο ενδοκυττάρια οδό της MAPKκινάσης που οδηγεί τελικά στην παραγωγή ενδοθηλίνης 1 που προκαλεί έντονη αγγειοσύσπαση. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, υπερισχύει το ενδοκυττάριο μονοπάτι της αγγειοδιαστολής. Στην παχυσαρκία, ο πλεονάζων λιπώδης ιστός παράγει ουσίες όπως είναι η αγγειοτενσίνη ΙΙ, ο TNFaκαι τα ελεύθερα λιπαρά οξέα, ουσίες που παρεμβαίνουν στην ικανότητα της ινσουλίνης να επάγει αγγειοδιαστολή και εκτρέπουν το δυσλειτουργικό ενδοθηλιακό κύτταρο προς παραγωγή ενδοθηλίνης 1. Επιπλέον, ο TNFaέχει την ικανότητα να απενεργοποιεί την ενδοθηλιακή ΝΟ συνθετάση, ενώ οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου που κατακλύζουν τον οργανισμό στην παχυσαρκία αδρανοποιούν το ΝΟ και ελαττώνουν τη βιοδιαθεσιμότητά του^15,16. Η συσχέτιση ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και παχυσαρκίας σε επίπεδο ενδοθηλιακού κυττάρου αποδίδεται σχηματικά στην Εικόνα 2.

Στην παχυσαρκία παρατηρούνται επίσης αυξημένα επίπεδα λεπτίνης και ινσουλίνης στη συστηματική κυκλοφορία. Τόσο η λεπτίνη όσο και η ινσουλίνη δρουν κεντρικά στον εγκέφαλο και αυξάνουν τη συχνότητα των συμπαθητικών εκφορτίσεων. Αυτή η υπερδιέγερση του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος (ιδιαίτερα σε επίπεδο νεφρού) οδηγεί σε αυξημένη νεφρική κατακράτηση νατρίου και αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Ο λιπώδης ιστός περιέχει επίσης το δικό του ανεξάρτητο άξονα ρενίνης, αγγειοτενσίνης, αλδοστερόνης (RAΑ system), με αποτέλεσμα όταν αυτός υπερτρέφεται (παχυσαρκία) να παρατηρείται μια αυξημένη ενεργότητα του άξονα. Έτσι, τα υπερτροφικά λιποκύτταρα των παχυσάρκων παράγουν μεγάλες ποσότητες αγγειοτενσίνης ΙΙ, η οποία με τη σειρά της αφενός προκαλεί γενικευμένη αγγειοσύσπαση και αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων και αφετέρου επάγει την παραγωγή και απελευθέρωση αλδοστερόνης από τη σπειροειδή ζώνη του φλοιού των επινεφριδίων με αποτέλεσμα κατακράτηση νατρίου και αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Αυτές οι ορμονικές διαταραχές που συνοδεύουν την παχυσαρκία και οδηγούν σε αυξημένη κατακράτηση νατρίου φαίνονται χαρακτηριστικά στην Εικόνα 3. Ανακεφαλαιώνοντας τα παραπάνω δεδομένα, καθίσταται σαφές ότι οι τρεις βασικοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που ερμηνεύουν την υπέρταση εκ παχυσαρκίας (obesity-associatedhypertension) είναι η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, η διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και η υπερβολική ενεργοποίηση του άξονα ρενίνης, αγγειοτενσίνης, αλδοστερόνης^15,16.

Τα σπλαγχνικά λιποκύτταρα είναι αυτά που ευθύνονται κατά μείζονα λόγο για το δυσμενές καρδιομεταβολικό προφίλ των παχύσαρκων ασθενών. Τα κύτταρα αυτά παράγουν πληθώρα προφλεγμονωδών παραγόντων και προάγουν την αθηροσκλήρωση, την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, τη συστηματική και αγγειακή φλεγμονή, την αντίσταση στην ινσουλίνη και την έκτοπη αποθήκευση λίπους στο ήπαρ, τους μυς, το πάγκρεας και το μυοκάρδιο. Η Εικόνα 4 αποδίδει σχηματικά τις πολλαπλές δυσμενείς επιδράσεις της συσσώρευσης ενδοκοιλιακού λίπους στην παθοφυσιολογία του ανθρώπινου οργανισμού.

Διαιτητικά σχήματα με τεκμηριωμένη αντιϋπερτασική δράση

Η πρώτη δίαιτα που σχεδιάστηκε ειδικά για υπερτασικούς ασθενείς και αποδείχθηκε αποτελεσματική στα άτομα με προϋπέρταση και ήπια υπέρταση ήταν η δίαιτα DASH(DietaryApproachtoStopHypertension). Τα βασικά ποιοτικά χαρακτηριστικά αυτής της δίαιτας που προσομοιάζει αρκετά τη μεσογειακή διατροφή συνίστανται στα ακόλουθα: άφθονα φρούτα και λαχανικά, γαλακτοκομικά προϊόντα με λίγα λιπαρά, μείωση διαιτητικής χοληστερόλης, μείωση ολικού και κορεσμένου λίπους, τρόφιμα ολικής άλεσης, ψάρι, κοτόπουλο, ξηροί καρποί, ελάχιστο κόκκινο κρέας, περιορισμός γλυκών και σακχαρούχων αναψυκτικών, αυστηρός περιορισμός νατρίου, ενίσχυση σε ασβέστιο, κάλιο και μαγνήσιο, πολλές φυτικές ίνες, βιταμίνες και ιχνοστοιχεία^17,18. Εξίσου ενδιαφέρουσα είναι και η μελέτη OmniHeart (OptimalMacronutrientIntaketoPreventHeartDisease), στην οποία μελετήθηκαν τρία διαφορετικά υγιεινά διαιτητικά σχήματα: μια δίαιτα πλούσια σε υδατάνθρακες (58% CHO), μια δίαιτα πλούσια σε πρωτεΐνη και μια δίαιτα πλούσια σε μονοακόρεστα λιπαρά οξέα. Η μελέτη έδειξε ότι αντικαθιστώντας τους υδατάνθρακες με λεύκωμα και μονοακόρεστα λίπη, επιτυγχάνεται καλύτερο αντιϋπερτασικό αποτέλεσμα. Το εύρημα αυτό υποδεικνύει ότι οι δίαιτες με υψηλή περιεκτικότητα υδατανθράκων (υψηλού γλυκαιμικού φορτίου) δεν προσφέρονται ιδιαίτερα για αποτελεσματική ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης^19,20,21.

Μεμονωμένα διατροφικά συστατικά με υποτιθέμενη αλλά μη επαρκώς τεκμηριωμένη αντιϋπερτασική αποτελεσματικότητα είναι οι φυτικές ίνες, τα μονοακόρεστα λίπη, το α-λινολενικό οξύ, η βιταμίνη C, το ασβέστιο, το μαγνήσιο, το κάλιο και τα ω3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα. Τα ω3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα (ιχθυέλαια) έχουν δοκιμαστεί σε μικρές κλινικές μελέτες με υπερτασικούς ασθενείς και έχει φανεί ότι μπορούν σε μεγάλες δόσεις (άνω των 3 g την ημέρα) να ελαττώσουν τη συστολική ΑΠ κατά 4 και τη διαστολική ΑΠ κατά 2.5 mmHg²². Οι υψηλές δόσεις συνεπάγονται ωστόσο αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών (διαταραχές πηκτικότητας, οξείδωση, φλεγμονή). Το κάλιο έχει επίσης συζητηθεί πολύ ως προς την αντιϋπερτασική του δράση. Το κάλιο αυξάνει τη νεφρική απέκκριση του νατρίου και συνεπώς δύναται να ελαττώσει την αρτηριακή πίεση. Ωστόσο, φαίνεται ότι για να εκδηλώσει τη μέγιστη αντιϋπερτασική του δράση πρέπει να εντάσσεται στα πλαίσια μιας δίαιτας πλούσιας σε νάτριο. Ως εκ τούτου, η αξία του καλίου στις δίαιτες χαμηλού νατρίου που ενδείκνυνται για τους υπερτασικούς ασθενείς αμφισβητείται²³.

Αλκοόλ και αρτηριακή πίεση

Υπάρχει μια άμεση δοσοεξαρτώμενη σχέση μεταξύ της κατανάλωσης αλκοόλ και της αρτηριακής πίεσης ανεξάρτητα από την ηλικία, την παχυσαρκία και την κατανάλωση άλατος. Η σχέση αυτή υφίσταται ακόμη και στους ελαφρούς πότες (κάτω από 2 ποτά ημερησίως). Ωστόσο, η μέτρια αυτή κατανάλωση δεν αποτελεί αντένδειξη καθώς οι ποσότητες αυτές θεωρούνται καρδιοπροστατευτικές (U ή J-shapedcurve μεταξύ θνητότητας και κατανάλωσης αλκοόλ). Μια μετα-ανάλυση 15 μελετών έδειξε ότι μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ κατά 76% έριξε τη συστολική ΑΠ κατά 3.3 και τη διαστολική κατά 2 mmHg σε νορμοτασικά και υπερτασικά άτομα. Η περιστασιακή έντονη χρήση αλκοόλ (bingedrinking) θεωρείται ότι αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο για εγκεφαλικά επεισόδια. Το αλκοόλ μειώνει επίσης την αποτελεσματικότητα των αντιϋπερτασικών φαρμάκων δυσχεραίνοντας τη ρύθμιση των υπερτασικών ασθενών. Οι βαρείς πότες ενδέχεται να παρουσιάσουν οξέως μια αύξηση της αρτηριακής τους πίεσης μετά την απότομη αποχή από το αλκοόλ. Οι επίσημες συστάσεις προς τους υπερτασικούς άνδρες αναφέρονται σε ανώτατο όριο 20-30 g αιθανόλης την ημέρα, ενώ για τις υπερτασικές γυναίκες το ανώτερο επιτρεπτό όριο κατέρχεται στα 10-20 g την ημέρα.

Πιθανοί εμπλεκόμενοι μηχανισμοί στη συσχέτιση αλκοόλ και υπέρτασης είναι οι παρακάτω: διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, αύξηση των επιπέδων κορτιζόλης, αναστολή της βιοδιαθεσιμότητας του ΝΟ, εισροή ασβεστίου στα λεία μυϊκά κύτταρα των αγγείων και αγγειοσύσπαση, διαταραχές της μεταφοράς των ηλεκτρολυτών, υπερδυναμική κυκλοφορία και αντίσταση στην ινσουλίνη.

Βιβλιογραφία

1. Appel L, Brands M, Daniels S et al. Dietary approaches to prevent and treat hypertension. A Scientific Statement from the American Heart Association. Hypertension 2006;47:296-308

2. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of ESC and ESH. Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

3. Stamler R. Implications of the INTERSALT Study. Hypertension 1991;17 (Suppl I): I-16 – I-20

4. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure: results for 24h urinary sodium and potassium excretion: Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988;297:319-328

5. Cook N, Cutler J, Obarzanek E et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ 2007;334:885-893

6. Sacks FM et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet: DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001;344:3-10

7. He FJ et al. Effect of modest salt reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized trials: implications for public health. J Hum Hypertens 2002;16:761-770

8. He F, Mac Gregor G. How far should salt intake be reduced? Hypertension 2003;42:1093-1099

9. Graudal N, Galloe A, Garred P. Effects of sodium restriction on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol and triglycerides. A meta-analysis. JAMA 1998;279:1383-1391

10. He F et al. Importance of the renin system for determining blood pressure fall with acute salt restriction in hypertensive and normotensive whites. Hypertension 2001;38:321-325

11. Meneton P, Jeunemaitre X, Wardener H, Mac Gregor G. Links between dietary salt intake, renal salt handling, blood pressure and cardiovascular diseases. Physiol Rev 2005;85:679-715

12. Johnson R, Herrera-Acosta J, Schreiner G et al. Subtle acquired renal injury as a mechanism of salt-sensitive hypertension. NEJM 2002;346:913-923

13. Frohlich E, Varagic J. The role of sodium in hypertension is more complex than simply elevating arterial pressure. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2004;1(1):24-3014. 14. Neter JE et al. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2003;42:878-884

15. Jonk A, Houben A, Jongh R et al. Microvascular dysfunction in obesity: a potential mechanism in the pathogenesis of obesity-associated insulin resistance and hypertension. Physiology 2007;22:252-260

16. Rahmouni K, Correia M, Haynes W, Mark A. Obesity-associated hypertension. New insights into mechanisms. Hypertension 2005;45:9-14

17. Karanja NM et al. Descriptive characteristics of the dietary patterns used in the DASH Trial. J Am Diet Assoc 1999;99:S19-S27

18. Vollmer W, Sacks F, Svetkey L. New insights into the effects on blood pressure of diets low in salt and high in fruits and vegetables and low-fat dairy products. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2001;2(2):71-74

19. Miller ER, Erlinger TP, Appel LJ. The effects of macronutrients on blood pressure and lipids: an overview of the DASH and Omni Heart trials. Curr Atheroscler Rep 2006;8(6):460-5

20. Appel LJ et al. Effects of protein, monounsaturated fat and carbohydrate intake on blood pressure and lipids: results of the Omni Heart randomized trial. JAMA 2005;294:2455-2464

21. Shah M, Adams-Huet B, Garg A. Effect of high-carbohydrate or high-cis-monounsaturated fat diets on blood pressure: a meta-analysis of intervention trials. Am J Clin Nutr 2007;85:1251-1256

22. Geleijnse JM, Giltay EJ, Grobbee DE et al. Blood pressure response to fish oil supplementation: a metaregression analysis of randomized trials. J Hypertens 2002;20(8):1493-9

23. Dickinson HO, Nicolson DJ, Campbell F et al. Potassium supplementation for the management of primary hypertension in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004641

24. Xin X et al. Effects of alcohol reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Hypertension 2001;38:1112-1117

25. Tomson J, YH Lip G. Alcohol and hypertension: an old relationship revisited. Alcoholandalcoholism 2006;41(1):3-4

Σημείωση:

Το συγκεκριμένο άρθρο δημοσιεύτηκε στοπεριοδικό ΚΑΡΔΙΑ & ΑΓΓΕΙΑ (Πρακτική ανασκόπηση για την ενημέρωση των Ελλήνων ιατρών), Ελληνικό Ίδρυμα Καρδιολογίας, Μάρτιος-Απρίλιος 2009, τόμος XIV, τεύχος 2, σελίδες 116-123

ΕΙΚΟΝΕΣ

Εικόνα 1: Πηγές κατανάλωσης αλατιού στη σύγχρονη δυτικού τύπου διατροφή

Εικόνα 2: Παχυσαρκία και ενδοθηλιακή δυσλειτουργία

Εικόνα 3: Η αύξηση της λιπώδους μάζας οδηγεί σε ορμονικές διαταραχές με συνέπεια την αυξημένη κατακράτηση νατρίου.

Εικόνα 4: Δυσμενείς επιδράσεις του αυξημένου ενδοκοιλιακού λίπους σε αγγειακό και συστηματικό επίπεδο.

      Στην κορυφή