Η ανάπτυξη νέων ειδικών stent για την αντιμετώπισή της ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας έχει δημιουργήσει νέα δεδομένα στην αντιμετώπιση της ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας και την μείωση του αθηρωματικού φορτίου. Είναι γνωστό ότι με τη χρήση των στατινών μειώνεται το αθηρωματικό φορτίο στις στεφανιαίες αρτηρίες κατά 8-9%. Το φαινόμενο όμως αυτό δεν περιορίζεται μόνο στις επικίνδυνες αθηρωματικές πλάκες. Στην Α΄ Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών δημιουργήθηκε και εξελίχθηκε πρόσφατα ένας νέος τύπος stent που επενδύεται με τη φαρμακευτική ουσία μπεβασιζουμάμπη, η οποία αναστέλλει τη δημιουργία νεοαγγείων. Τα αποτελέσματα της χρήσης αυτού του stent είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά. Από τις πρώτες μελέτες σε ανθρώπους που έχουν πραγματοποιηθεί κατά το τελευταίο έτος φαίνεται ότι η ουσία αυτή έχει πολύ μικρό ποσοστό επαναστένωσης (2-3%), όπως όλα τα νέα stent, ενώ παράλληλα μειώνει σε πολύ μεγάλο βαθμό τα νεοαγγεία. Με αυτό τον τρόπο διατηρεί την αθηρωματική πλάκα σταθερή και προλαμβάνει νέα εμφράγματα. Όπως παρουσιάσθηκε στο Ευρωπαϊκό συνέδριο Καρδιολογίας (29 Αυγούστου – 3 Σεπτεμβρίου 2010, Στοκχόλμη Σουηδία) η τετραετής παρακολούθηση των ασθενών στους οποίους εμφυτεύθηκε αυτό το stent, έδειξε ότι η χρήση τους είναι ασφαλής και ότι παρουσιάζουν ποσοστά επαναστένωσης ανάλογα με αυτά των άλλων stents, χωρίς να είναι απαραίτητη η λήψη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής για διάστημα μεγαλύτερο των 2 ετών.

Τα παραπάνω επισημαίνει ο καθηγητής Χριστόδουλος Στεφανάδης, διευθυντής της Κλινικής με αφορμή το 11ο Συνέδριο Επεμβατικής Καρδιολογίας AICT 2010 ξεκινά τις εργασίες του την Παρασκευή 8 Οκτωβρίου στο ξενοδοχείο Divani Caravel, οι οποίες θα ολοκληρωθούν την επόμενη μέρα.

Κατά τη διάρκεια του Συνεδρίου θα παρουσιαστούν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα για το νέο επενδεδυμένο stent που σταθεροποιεί την αθηρωματική πλάκα και εξελίχθηκε στην χώρα μας. Ανάμεσα στα άλλα κύρια θέματα που θα παρουσιαστούν είναι οι νέες τεχνικές απεικόνησης της ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας, (οπτική συνεκτική τομογραφία, ενδοστεφανιαία θερμογραφία, εικονική ιστολογία) και η εφαρμογή τους ως ερευνητικό αλλά και ως κλινικό εργαλείο, τα νέα stent, η διαδερμική αντιμετώπιση των βαλβιδοπαθειών και οι νεώτερες ενδείξεις της αγγειοπλαστικής. Σημειώνεται ότι κατά τη διάρκεια του συνεδρίου θα πραγματοποιηθούν ζωντανές μεταδόσεις περιστατικών από νοσοκομεία της Αθήνας και της Θεσσαλονίκης.


Νέες τεχνικές για την ανίχνευση των επικίνδυνων αθηρωματικών πλακών που προκαλούν έμφραγμα του μυοκαρδίου

Η “ευάλωτη” αθηρωματική πλάκα, δηλαδή η αθηρωματική πλάκα που έχει υψηλό κίνδυνο να ραγεί και να προκαλέσει καρδιακό επεισόδιο, έχει ορισμένα μορφολογικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά. Για την ανίχνευση αυτών των χαρακτηριστικών έχουν αναπτυχθεί διάφορες μέθοδοι, που περιλαμβάνουν την ενδοστεφανιαία θερμομέτρηση, την οπτική συνεκτική τομογραφία (OCT) και την εικονική ιστολογία (VH). Ο συνδυασμός αυτών των τεχνικών αυξάνει τη διαγνωστική δυνατότητα για την εύρεση των επικίνδυνων αθηρωματικών πλακών με απώτερο στόχο τη μείωση του ποσοστού των οξέων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου και της θνητότητας της στεφανιαίας νόσου. Είναι χαρακτηριστικό ότι από μελέτες της Α Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών φαίνεται ότι αθηρωματικές πλάκες με αυξημένη θερμοκρασία (> 0.10 OC) και πολύ λεπτή κάψα που καλύπτει την αθηρωματική πλάκα (< 60-70 μm) ρήγνυνται σε μεγάλο ποσοστό και προκαλούν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Σε μια μελέτη διαπιστώθηκε ότι το 70-80% των ασθενών με έμφραγμα του μυοκαρδίου έχουν τα αναφερόμενα χαρακτηριστικά.

Σε πρόσφατη μελέτη της Α Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, διαπιστώθηκε ότι ασθενείς οι οποίοι έχουν υποστεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και η υπεύθυνη αθηρωματική πλάκα έχει συγκεκριμένα μορφολογικά χαρακτηριστικά όπως λεπτή ινώδη κάψα, έχουν ελάχιστο όφελος αν αντιμετωπιστούν με θρομβόλυση μετά την εκδήλωση του εμφράγματος.

Επίσης νέες μελέτες έδειξαν ότι οι επικίνδυνες αθηρωματικές πλάκες έχουν αυξημένη νεοαγγείωση. Τα νέα αυτά αγγεία (vasa vasorum) τροφοδοτούν την αθηρωματική πλάκα με φλεγμονώδη στοιχεία και την καθιστούν πιο ευάλωτη στη ρήξη και επομένως στην πρόκληση οξέος εμφράγματος. Τα νέα αγγεία στις αθηρωματικές πλάκες αυξάνονται κατά 50-60 φορές σε σχέση με το φυσιολογικό αγγειακό τοίχωμα, ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς με αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης. Για την ανίχνευση αυτών των νέων αγγείων αναπτύχθηκε από την Α΄ Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών σε συνεργασία με το Πανεπιστήμιο του Houston μια τεχνική, που βασίζεται στη χρήση μικροφυσαλίδων. Αυτές εισέρχονται στα νέα μικρά αγγεία και γίνονται ευδιάκριτες με το ενδοαγγειακό υπερηχογράφημα. Έτσι αυξάνεται η πιθανότητα της αναγνώρισης των επικίνδυνων αθηρωματικών πλακών.

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΒΑΛΒΙΔΩΝ

Η πιο συχνή βαλβιδική νόσος των ενηλίκων είναι η στένωση της αορτικής βαλβίδας. Σύμφωνα με προσφάτως δημοσιευμένα στοιχεία της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, περίπου το 33% των ασθενών ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών με σοβαρή συμπτωματική στένωση δεν υποβάλλονται σε χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας παρά το ότι αυτό αποτελεί την μόνη σωστή θεραπεία. Προφανώς ο λόγος που η χειρουργική επέμβαση ή δεν πραγματοποιείται είναι ο υψηλός ή απαγορευτικός χειρουργικός κίνδυνος για μία τέτοια επέμβαση, λόγω των σημαντικών συνυπαρχόντων προβλημάτων υγείας που συχνά συνοδεύουν ασθενείς προχωρημένης ηλικίας (νεφρική ανεπάρκεια, βαρύ βρογχικό άσθμα, καρκίνος, …). Το γεγονός αυτό οδήγησε στην επινόηση νέων διαδερμικών μεθόδων και τεχνικών που να επιτρέπουν την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας χωρίς την διενέργεια χειρουργικής θωρακοτομής, σε αυτούς ακριβώς τους ασθενείς.

Στη Ελλάδα στο Ιπποκράτειο ΓΝΑ, στην Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική πραγματοποιείται η πρωτοποριακή αυτή επέμβαση με απόλυτη επιτυχία. Ήδη έχουν πραγματοποιηθεί περισσότερες από 40 επεμβάσεις χωρίς θανάτους ή σοβαρές επιπλοκές και όλοι οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί έκτοτε. Εδώ πρέπει να τονισθεί η συνεργασία μεταξύ της καρδιολογικής ομάδος, καθώς και η σημαντική συνεισφορά του νοσηλευτικού προσωπικού σε αυτήν την υψηλών απαιτήσεων επέμβαση. Η βαλβίδα που τοποθετήθηκε στις επεμβάσεις μας είναι μία τρίπτυχη βιοπροσθετική (Core Valve) . Η βαλβίδα τοποθετείται στην θέση της υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Ένα σημαντικό πλεονέκτημα της βαλβίδας είναι ότι μπορεί επί μη ικανοποιητικού αποτελέσματος μπορεί να αφαιρεθεί πριν την τελική της απελευθέρωση.

Μία σημαντική εναλλακτική τεχνική της εν λόγω μεθόδου έχει εφαρμοσθεί επίσης για πρώτη φορά στον Ελληνικό χώρο στην Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική και αφορά την χρήση της υποκλειδίου αρτηρίας για την τοποθέτηση της αορτικής βαλβίδας. Η εν λόγω μέθοδος έχει πραγματοποιηθεί σε μικρό αριθμό και στην Ευρώπη. Η επεμβάσεις διαρκούν περίπου 1.30-2 ώρες και γίνονται χωρίς στην κλινική του ΙΓΝΑ χωρίς γενική νάρκωση.

Πρόσφατα στο συνέδριο επεμβατικής καρδιολογίας στις Η.Π.Α (TCT Σεπτέμβριος 2010, Washington, U.S.A) ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης PARTNER σύμφωνα με τα οποία η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας έχει σαν αποτέλεσμα την μείωση των θανάτων κατά 46% συγκριτικά με την συντηριτική αντιμετώπιση, ή την βαλβιδοπλαστική. Ταυτόχρονα οι ασθενείς αυτοί έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής και μπορούν ζήσουν την καθημερινότητα τους με πολύ λιγότερα συμπτώματα. Τα αποτελέσματα είναι μέχρι σήμερα ενθαρρυντικά, και αν επιβεβαιωθούν, τότε πολλοί ασθενείς με σοβαρού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας που δεν είναι δυνατόν να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση θα θεραπευθούν, ενώ οι πιο αισιόδοξοι προβλέπουν και την πλήρη αντικατάσταση της χειρουργικής επέμβασης από τη διαδερμική αντικατάσταση των αορτικών βαλβίδων.

ΝΕΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΕΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Είναι γνωστό ότι τα stent που εκλύουν φαρμακευτικές ουσίες αναστέλλουν επιτυχώς την επαναστένωση σε ποσοστά 5-10%, αλλά έχουν το πρόβλημα της όψιμης θρόμβωσης. Το ποσοστό της όψιμης (μετά το πρώτο 6μηνο) θρόμβωσης (η οποία έχει θνητότητα 40-50%) αυξάνεται κατά 0.5% κάθε έτος συγκριτικά με τα μεταλλικά stent. Για την αντιμετώπιση αυτής της επιπλοκής χορηγούνται μακροχρόνια αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη).

Το τελευταίο διάστημα δύο νέες μελέτες ανέδειξαν τον ρόλο δύο νέων αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων στην πρόληψη της θρόμβωσης και της επαναστένωσης στα φαρμακοεκλυόμενα stent. Η μελέτη TRITON-TIMI 38 συνέκρινε την πρασουγκρέλη με την κλοπιδογγρέλη σε 13000 ασθενείς με ασταθή στηθάγχη ή έμφραγμα του μυοκαρδίου οι οποίοι υπεβλήθησαν σε αγγειοπλαστική. Οι ασθενείς οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν με πρασουγγρέλη παρουσίασαν 19% μείωση στα ποσοστά του θανάτου καρδιαγγειακής αιτιολογίας, στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και στο εγκεφαλικό επεισόδιο, με μια ταυτόχρονη αύξηση των ποσοστών των αιμορραγιών. Αντίστοιχα η μελέτη PLATO ανέδειξε την χρήση ενός άλλου πολλά υποσχόμενου αντιαιμοπεταλιακού παράγοντα του ticagrelor στην ίδια ομάδα ασθενών. Η χορήγηση αυτού του φαρμάκου οδήγησε σε σημαντική μείωση των θανάτων και της θρόμβωσης του stent συγκριτικά με την κλοπιδογρέλη,χωρίς να προκαλεί ταυτόχρονα αύξηση των αιμορραγιών.

ΤΡΙΤΗΣ ΓΕΝΙΑΣ ΕΠΙΚΕΚΑΛΥΜΜΕΝΑ STENT

Είναι γνωστό ότι τα stent που εκλύουν φαρμακευτικές ουσίες αναστέλλουν επιτυχώς την επαναστένωση σε ποσοστά 5-10%, αλλά έχουν το πρόβλημα της όψιμης θρόμβωσης. Το ποσοστό της όψιμης (μετά το πρώτο 6μηνο) θρόμβωσης (η οποία έχει θνητότητα 40-50%) αυξάνεται κατά 0.5% κάθε έτος συγκριτικά με τα μεταλλικά stent. Για την αντιμετώπιση αυτής της επιπλοκής χορηγούνται μακροχρόνια αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη). Για να μειωθεί ο κίνδυνος θρόμβωσης, η έρευνα εστιάστηκε τόσο στην βελτίωση του σχεδιασμού των stent, όσο και στην χρήση άλλων νεότερων φαρμακευτικών ουσιών για την επικάλυψη των stent. Μία από αυτές τις ουσίες είναι το everolimus. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης (SPIRIT IV) που πραγματοποιήθηκε σε πολλές χώρες της Ευρώπης και της Ασίας, με το stent που εκλύει το everolimus η ανεπιθύμητη επαναστένωση συμβαίνει σε ποσοστό 1.3%. Στους 6 μήνες μετά την τοποθέτηση των νέου τύπου stent παρατηρήθηκαν μέσα σε αυτά θρομβώσεις σε αναλογία 1 στους 200 ασθενείς, έναντι 1 στους 85 ασθενείς που παρατηρήθηκε στην ομάδα του παλαιότερου τύπου επικεκαλυμμένου με φάρμακο stent.

Mια εξίσου νέα ουσία στην εφαρμογή της, που τοποθετείται σε άλλο τύπο stent, η ουσία zotarolimus, βρέθηκε μετά από μελέτη διάρκειας 3 ετών ότι παρουσιάζει μηδαμινά ποσοστά θρόμβωσης του stent, που φτάνουν το 0.5% ανά έτος, αποτελέσματα πολύ ενθαρρυντικά για την περαιτέρω χρήση των νέων stent σε μεγάλο αριθμό ασθενών. Πρόσφατα στο Ευρωπαικό Συνέδριο Επεμβατικής Καρδιολογίας (Παρίσι Απρίλιος 2010) ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της πρώτης μεταξύ τους σύγκρισης δύο τρίτης γενιάς stent, του zotarolimus και του everolimus, σύμφωνα με την οποία το ποσοστό επαναστένωσης και η ανάγκη για νέα αγγειοπλαστική ή χειρουργείο ήταν ίδια και για τα δύο stent και ήταν σε πολύ χαμηλά ποσοστά. Πολύ σημαντικό ήταν το γεγονός ότι η μελέτη αυτή πραγματοποιήθηκε σε πληθυσμό αντιπροσωπευτικό του αληθινού πληθυσμού και όχι σε επιλεγμένους ασθενείς.