Το μεγαλύτερο πρόβλημα της μεθερπητικής νευραλγίας είναι ότι προσβάλλει άτομα μεγάλης ηλικίας, τα οποία δεν αξιολογούν ένα ήπιο εξάνθημα όταν ευρίσκεται στην περιοχή του θώρακα και της κοιλίας και προστρέχουν στον γιατρό μόνο όταν αρχίσουν να πονούν από μεθερπητική νευραλγία ενώ το εξάνθημα έχει σβύσει. Τότε όμως η διαφορική διάγνωση μεταξύ των διαφόρων ειδών του θωρακικού πόνου είναι εξαιρετικά δύσκολη και περιλαμβάνει από αντακλαστικούς σπλαχνικούς πόνους, μέχρι την κοινή μεσοπλεύριο νευραλγία από εκφυλιστική σπονδυλαρθροπάθεια ή ακόμη και μικρά οστεοπορωτικά αυτόματα κατάγματα πλευρών.

Ο ιός του έρπητα επισκέπτεται δύο φορές στον άνθρωπο, μια σε πολύ νεαρή ηλικία, σαν ανεμευλογιά και μια μετά τα 60, σαν έρπητας ζωστήρας (varicella-herpes virus ή human herpesvirus-3 (HHV-3).

Η συχνότητα του έρπητα ζωστήρα είναι σημαντική. Ενα στα πέντε άτομα κάποια στιγμή της ζωής τους θα παρουσιάσουν έρπητα ζωστήρα. Η συχνότητα αυξάνει με την ηλικία. Στις ΗΠΑ προσβάλλονται κάθε χρόνο 1.000.000 άτομα. Το 20% από αυτά θα παρουσιάσουν μεθερπητική νευραλγία (www.shinglessupport.org/.../professional-guidelines).

Ο έρπητας ζωστήρας έχει κλασικά σημεία και συμπτώματα που συνδυάζουν πόνο σε ένα συνήθως δερμοτόμιο και εξάνθημα. Αυτά διατηρούνται για 30-45 περίπου ημέρες και μετά, τις περισσότερες φορές, εξαφανίζονται. Στο 20% των περιπτώσεων συμβαίνει ο πόνος να διατηρείται για πολύ μεγαλύτερο διάστημα, παρόλο που το εξάνθημα έχει εξαφανισθεί. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται Μεθερπητική Νευραλγία και είναι δυνατόν να διατηρηθεί για χρόνια, επηρεάζοντας σοβαρά την ποιότητα ζωής των ηλικιωμένων, συνήθως, ασθενών. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις είναι δυνατόν να εμφανισθεί ο πόνος της μεθερπητικής νευραλγίας χωρίς να προηγηθεί εξάνθημα (zoster sine herpete).

Εκτός από τον πόνο που μπορεί να έχει διαφορετικές μορφές (σαν καυσαλγία, σαν ηλεκτρική εκκένωση, σαν πολλαπλά νύγματα κα), ο ασθενής παρουσιάζει στην προσβεβλημένη περιοχή του δέρματος αλλοδυνία και υπαισθησία ή υπεραλγησία. Ο πόνος μπορεί να συνδυασθεί και με έντονο κνησμό και σε σπάνιες περιπτώσεις με προσβολή των αντιστοίχων μυών με παράλυση ή σπασμό. Οι περιοχές που προσβάλλονται περισσότερο είναι αυτή του τριδύμου, του βραχιονίου πλέγματος. η περιοχή του θώρακος, η οσφυϊκή και η ιερά περιοχή.

Η φυσική ιστορία της μεθερπητικής νευραλγίας είναι σχετικά απλή. Ο ιός της ανεμευλογιάς, αφού δημιουργήσει το καθολικό εξάνθημα, στην παιδική ηλικία, εγκαθίσταται στα οπίσθια αισθητικά νευρικά γάγγλια των ριζών των περιφερικών νεύρων. Εκεί παραμένει εν υπνώσει μέχρι ο ασθενής να υποστεί ένα ισχυρό στρες ή κάποια πάθηση που θα του μειώσει την αντίδραση του ανοσολογικού του συστήματος. Τότε ξυπνά και δημιουργεί τοπική λοίμωξη. Η τοπική λοίμωξη εκδηλώνεται σαν δερματίτιδα που αφορά το αντίστοιχο δερμοτόμιο που καλύπτεται αισθητικά από το προσβεβλημένο αισθητικό γάγγλιο της οπίσθιας ρίζας του περιφερικού νεύρου και σαν φλεγμονή του γαγγλίου. Εάν η φλεγμονή του τελευταίου είναι πολύ έντονη, τότε καταστρέφονται τοπικά τα αισθητικά κύτταρα που μεταφέρουν τον πόνο και την θερμοκρασία στον εγκέφαλο. Τα ερεθίσματα του πόνου διαχέονται σε παρακείμενα νευρικά κύτταρα και αισθητικές οδούς και εκδηλώνεται η μεθερπητική νευραλγία. Η κατάσταση αυτή όταν χρονίσει προκαλεί άφθονες εκβλαστήσεις γεμάτες με TRPV1 διαύλους στην περιφέρεια και αύξηση των τασεοευαίσθητων διαύλων Νατρίου στις αισθητικές οδούς. Ο συνδυασμός όλων αυτών προκαλεί υπερβολική αύξηση των ερεθισμάτων του πόνου στην περιοχή των συνάψεων του οπίσθιου κέρατος του Νωτιαίου Μυελού και δημιουργία του φαινομένου του wind up. H χρόνια διατήρηση της υπερδραστηριότητας τοπικά, προκαλεί νευροπλαστικές διαταραχές που μονιμοποιούν την κατάσταση. Με αυτό τον τρόπο ο εγκέφαλος δέχεται συνεχώς και χρονίως υπερβολικό αριθμό ερεθισμάτων πόνου.

Η διάγνωση συνήθως τίθεται από το ιστορικό και την κλινική εξέταση.

Σπάνια θα προστρέξουμε στην εξέταση του ΕΝΥ, που είναι θετικό για λοίμωξη στο 61% των περιπτώσεων ή στην αναζήτηση των αντιϊικών αντισωμάτων σε περιπτώσεις που έχουμε zoster sine herpete. Η MRI είναι θετική στα άτομα που έχουν μεθερπητική νευραλγία. Η διαφορική διάγνωση γίνεται από ημικρανίες, τραυματικές κατάστάσεις ή απλό έρπητα (Herpes Simplex) (emedicine.medscape.com/article/1143066-overview).

Η θεραπεία περιλαμβάνει προληπτικά μέτρα και συμπτωματική θεραπεία.

Προληπτικά μέτρα: Εάν κάποιος λάβει αντιϊικά φάρμακα τις 2-3 πρώτες ημέρες της νόσου (πχ famciclovir), τότε ο κίνδυνος ανάπτυξης μεθερπητικής νευραλγίας μειώνεται στο ήμισυ. Πολλοί συνιστούν τον εμβολιασμό με τον ιό του έρπητα-ανεμευλογιάς (Zostavax), σε όλους του ηλικιωμένους άνω των 60 ετών, διότι έχει βρεθεί ότι η συγκεκριμένη θεραπεία μειώνει τον κίνδυνο μεθερπητικής νευραλγίας κατά 70% (Neuropathic pain-pharmacological management, NICE Clinical Guideline (March 2010).
Συμπτωματική θεραπεία: Μετά την εξαφάνιση του εξανθήματος και αφού διαπιστωθεί ότι ο ασθενής πάσχει από χρόνιο πόνο, τότε η επικόλληση ενός επιθέματος καψαϊκίνης 8%κβ στην πάσχουσα περιοχή θεωρείται η καλύτερη λύση. Εχει διαπιστωθεί ότι πλήν της 3μηνης εξαφάνισης του πόνου, η επικόλληση του επιθέματος ανά 3μηνο περιορίζει δραστικά και την έκταση της πάσχουσας περιοχής. H ταυτόχρονη χορήγηση υψηλών δόσεων βιταμίνης C μπορεί να μειώσει σημαντικά τον πόνο.

Άλλα φάρμακα που μπορούν να χορηγηθούν, ιδιαίτερα σε χρόνιες, επίμονες και παραμελημένες περιπτώσεις είναι η πρεγκαμπαλίνη, η ντουλοξετίνη και η τραμαδόλη. Πολύ σπάνια θα χορηγήσουμε ισχυρά οπιοειδή. Εχουν χορηγηθεί και κορτικοστεροειδή, αλλά μια μελέτη από την Cochrane Library, δεν έδειξε σημαντική αποτελεσματικότητα.

Άλλες θεραπείες που έχουν χρησιμοποιηθεί είναι η ριζοτομία του προσβεβλημένου νεύρου και τα TENS.


Δρ Αχιλλέας Ε. Γεωργιάδης
Ρευματολόγος
www.myoskeletiko.com

---