Παρ' όλο που τα μακροχρόνια αποτελέσματα της εφαρμογής της εξωσωματικής λιθοτριψίας δεν έχουν ακόμη αξιοποιηθεί δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η μέθοδος αυτή θα εξακολουθήσει να είναι η πρώτη επιλογή θεραπείας του σχετικά μικρού και απλού λίθου του νεφρού. Όμως όταν ο λίθος γίνεται πολύπλοκος ένεκα της ανατομικής του θέσεως, του μεγέθους και της συστάσεως του τότε η χειρουργική αφαίρεση καθίσταται αναγκαία. Αυτά τα λόγια λέγονται απο τον Hue Whitfield διευθυντή του νοσοκομείου Αγίου Βαρθολομαίου, του Λονδίνου.

Η βελτίωση της τεχνικής των εγχειρίσεων αυτών αλλά κυρίως τα καινούργια εργαλεία έχουν δώσει τέτοια ώθηση στην ενδοουρολογική χειρουργική προσπέλαση ολόκληρου του συστήματος. Έτσι είναι δυνατή η αφαίρεση ή ο κερματισμός λίθου απο το εσωτερικό του σωλήνα των ούρων, σε οποιοδήποτε σημείο και αν βρίσκεται αυτός.

Τέλος η ανοιχτή χειρουργική (με νυστέρι) παραμένει ακόμη αναγκαία για μεγάλους και πολύπλοκους λίθους. Έτσι λοιπόν η προσοχή του ουρολόγου σήμερα επικεντρώνεται στο ερώτημα ποιά είναι η σωστότερη και συμφερότερη θεραπευτική προσέγγιση κάθε φορά που καλείται να αντιμετωπίσει λίθο συγκεκριμένου μεγέθους, συστάσεως και θέσεως στο ουροποιητικό σύστημα. Και ενώ για ένα διάστημα η χειρουργική θεωρήθηκε σαν παρωχημένη και άχρηστη άρχισε τελευταία να εμφανίζεται σαν αναγκαία αλλά και αποτελεσματική για ορισμένους λίθους. Αναπόφευκτα αυτό φέρνει στο προσκήνιο σαν αντικείμενο συζήτησης όλων των διεθνών συνεδρίων την ανάγκη εκπαίδευσης στην κλασική χειρουργική των ειδικευόμενων ουρολόγων. Δηλαδή η προοδευτική σπανιότητα εγχειρίσεων όπως της λιθίασης έχει σαν αποτέλεσμα την πλημμελή χειρουργική εκπαίδευση.

Πρακτικά η σχετική χειρουργική διακρίνεται σε ενδοσκοπική και ανοιχτή (με νυστέρι).

Ενδοσκοπική Χειρουργική

Η διαδερμική νεφρολιθοτομία (ονομάζεται διεθνώς PCNL). Δηλαδή στο ύψος του νεφρού διανοίγεται μια τρύπα (με ειδική βελόνα και διαστολείς) που φτάνει μέχρι το κέντρο του νεφρού. Εισάγεται ένα εργαλείο – το νεφροσκόπιο – μέσα απο το οποίο μπορούν να περάσουν μικρότερα τοιαύτα (λεπίδες, κεφαλές υπερήχων, κ.λ.π). Ο λίθος τότε μπορεί να αφαιρεθεί ως έχει ή να κερματιστεί σε μικρότερα κομματάκια , τα οποία αφαιρούνται μέσω του νεφροσκοπείου.

Η μέθοδος αυτή είδε μεγάλη ανάπτυξη στην αρχή της δεκαετίας του 1980. Αργότερα επισκιάστηκε απο την εξωσωματική λιθοτριψία η οποία και ανέλαβε στην αρχή το έργο της καταστροφής όλων των λίθων. Σήμερα οι γενικότεροι κανόνες παραδέχονται ότι η διαδερμική λιθοτριψία καλόν είναι να χρησιμοποιείται είτε μόνη είτε σε συνδυασμό με εξωσωματική στην θεραπεία πιο πολύπλοκων λίθων.

Ορισμένοι ερευνητές προτιμούν την χρήση της διαδερμικής σε λίθους των κατώτερων καλύκων έτσι ώστε να εξασφαλίζεται κάθε φορά τέλεια αφαίρεση. Έτσι δεν μένουν υπολείμματα λίθου τα οποία βοηθούν στην υποτροπή της νόσου, μερικές φορές σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Στους Κοραλλιοειδείς λίθους τα προβλήματα μερικές φορές είναι τόσο δύσκολα ώστε ακόμη και ο συνδυασμός των ανωτέρω δυο μεθόδων αφήνει πίσω συγκρίματα απο τα ποία ξαναγίνεται λίθος. Η πολυπλοκότητα αυξάνει πιο πολύ με την παρουσία της ουρολοίμωξης νεφρού, ενίοτε με σοβαρές επιπλοκές.

Μερικές φορές είναι αναγκαίο να γίνουν πολλαπλές "τρύπες" στο νεφρό για να αφαιρεθούν υπολειμματικοί ή δυσπρόσιτοι λίθοι. Βέβαια κάτι τέτοιο αυξάνει το αναπόφευκτο τραύμα του νεφρικού παρεγχύματος, όπως επίσης και το μέγεθος της ακτινοβολίας που υφίσταται ο ουρολόγος. Η ακτινοσκόπηση είναι αναγκαία για όλες τις διαδερμικές επεμβάσεις. Το γεγονός αυτό οδήγησε μερικούς κλινικούς να αναζητήσουν ενδοσκοπική προσπέλαση του νεφρού. Δηλαδή με ουρητηροσκόπιο μπορεί να περάσει την κύστη, τον ουρητήρα και να φτάσει στην πύελο του νεφρού. Από εκεί είναι δυνατό να "τρυπήσει" με ειδικό καθετήρα το νεφρό, τους πέριξ ιστούς και να φτάσει στο δέρμα. Από εκεί (σε αντίθετη πορεία) οδηγείται το νεφροσκόπιο μέσα στο νεφρό. Η ίδια μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε πεταλοειδή νεφρό ή και σε μονήρη νεφρό (όταν υπάρχει μόνο ένας).

Ουρητηροσκόπιση

Η λιθίαση του ουρητήρος υπήρξε πάντοτε δύσκολο πρόβλημα. Η πλειονότης των λίθων αυτών περνούν και αποβάλλονται αυτόματα με τα ούρα, ιδίως οι μικρού μεγέθους. Οι άλλοι κατακρατούνται και ενσφηνώνονται σε κάποιο τμήμα του ουρητήρος που μπορεί να είναι το επάνω, το μέσο ή το κάτω τριτημόριο του.

Για τους λίθους αυτούς υπάρχει η δυνατότης να υποστούν κατ' αρχήν μια εξωσωματική θεραπεία. Υπάρχει όμως σήμερα μια γενικότερη παραδοχή σύμφωνα με την οποία οι πέτρες στον άνω ουρητήρα μπαίνουν στο λιθοτρίπτη αφού μετακινηθούν (με καθετήρα) προς το νεφρό.
Όσον αφορά τον κατώτερο ουρητήρα, ο καλύτερος τρόπος είναι με ουρητηροσκόπιο και λιθοτριψία. Στους λίθους της μεσότητας του ουρητήρα εφαρμόζεται συνδυασμός μιας, δυο ή τριών μεθόδων ταυτόχρονα.

Στο προσκήνιο έρχεται τελευταία και η λιθοτριψία με λέϊζερ. Κυρίως στο μέσω και κάτω μέρος, με καλά αποτελέσματα. Πέραν απο τις πολύπλοκες μεθόδους εφαρμογής ενέργειας όπως το λέϊζερ, ο υπέρηχος κ.λ.π. , μια απλή μέθοδος (LITHOCLAST) εφαρμόζεται κατα την οποία "κρουστικά κύματα" μεταδίδονται μέσω μιας λεπτής μεταλλικής ράβδου η οποία ακουμπά το λίθο. Έτσι η πέτρα "χτυπιέται" με τον ίδιο περίπου τρόπο που οι εργάτες κόβουν την άσφαλτο στους δρόμους. Είναι ίσως η πιο φθηνή και αποτελεσματική μέθοδος ενδοσκοπικής λιθοτριψίας.

Οι λίθοι εκ κύστινης ανθίστανται πάρα πολύ σε οποιαδήποτε λιθοτριψία. Παρ' όλου που οι λίθοι αυτοί δεν είναι συχνοί παρουσιάζουν δύσκολα θεραπευτικά προβλήματα για τα οποία συνδυασμός δυο ή και περισσότερων μεθόδων καθίσταται απαραίτητος.

Ανοιχτή Χειρουργική

Ο συνδυασμός όλων των προαναφερθέντων είναι ικανός να αντιμετωπίσει το 90-95% των περιπτώσεων λιθιάσεως. Η ανοιχτή χειρουργική παραμένει αναγκαία σε ποσοστό περίπου 5-8%. Όταν όμως έχουμε να κάνουμε με μεγάλους λίθους διακλαδιζόμενους και σκληρούς τότε η ανοιχτή χειρουργική είναι η σωστή μέθοδος.

Μια ομάδα Ιαπώνων ουρολόγων μελέτησαν 167 περιστατικά κοραλλιοειδούς λίθου του νεφρού που αντιμετωπίσθηκαν με συνδυασμό συντηρητικών μεθόδων. Από αυτούς ένα 36% ανέπτυξαν τελικά νεφρική ανεπάρκεια και χρειάστηκαν τεχνητό νεφρό. Άλλοι συνέκριναν την "ανατροφική" νεφρολιθοτριψία με την διαδερμική και εξωσωματική.

Τα καλύτερα αποτελέσματα είχαν (πάντα επι κοραλλιοειδούς λίθου) με την ανοιχτή χειρουργική. Μάλιστα σε μεγάλους και σκληρούς λίθους που βρίσκεται σε νεφρούς που πάσχουν απο στένωση των καλύκων η ανατροφική μέθοδος είναι η μόνη ενδεικνυόμενη. Κατ αυτήν ο νεφρός ψύχεται σε θερμοκρασία 15 περίπου βαθμών και κυριολεκτικά "σχίζεται στα δυο". Έτσι αφαιρείται εξ' ολοκλήρου ο λίθος και διορθώνεται με "πλαστική των καλύκων" η οποιαδήποτε στένωση.

Ο νεφρός εν συνεχεία συρράπτεται στο κανονικό του σχήμα. Αυτή είναι η λεγόμενη εγχείρηση BOYCE απο το όνομα του Αμερικανού ουρολόγου που πρώτος την εφάρμοσε κατα την δεκαετία του 1960.

Τέλος θα πρέπει να αναφερθούμε στην ''ηρωική" χειρουργική της αυτομεταμόσχευσης με εξωσωματικό καθαρισμό του νεφρού. Δηλαδή αφαιρείται προσεκτικά ο νεφρός, καθαρίζεται απο τους λίθους , συρράπτεται και (αυτό) μεταμοσχεύεται σε κατώτερο μέρος του σώματος (στην πύελο) του ασθενούς. Εφαρμόζεται κυρίως όταν ο νεφρός είναι ένας μόνο (μονήρης) και ο λίθος είναι μεγάλος και πολύπλοκος.

Στην μελλοντική προοπτική η τεχνολογία σήμερα δεν έχει σύνορα και πολλά περιμένουμε απο την παρά πέρα βελτίωση των μεθόδων "κονιορτοποιήσεως" του λίθου.

Εκεί όμως που επίσης φαίνεται οι προοπτικές να υπόσχονται πολλά είναι στην πρόληψη και την φαρμακευτική θεραπεία του μέλλοντος. Η "θεραπεία των γονιδίων" και η μοριακή βιολογία γενικότερα ανοίγει νέους ορίζοντες, οι οποίοι κατα την γνώμη ορισμένων ερευνητών ίσως λύσουν οριστικά το πρόβλημα της λιθίασης.

Απόστολος Στέλλος
Χειρουργός - Ουρολόγος

---

Διαβάστε περισσότερα άρθρα...