Το χρόνιο κοιλιακό άλγος είναι ένα συχνό σύμπτωμα στην παιδική και εφηβική ηλικία. Πίσω από το σύμπτωμα αυτό μπορεί να υπάρχουν οργανικές διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος - φλεγμονώδους, ανατομικής ή μεταβολικής αιτιολογίας-, καθώς και λειτουργικές διαταραχές όταν δεν βρίσκεται οργανικό υπόστρωμα. Η συχνότητα των χρόνιων κοιλιακών αλγών κυμαίνεται από 1-19% στην παιδική-εφηβική ηλικία και αφορά κυρίως παιδιά 5-7 ετών αλλά και λίγο μεγαλύτερα από 8-12 ετών. Υπολογίζεται ότι αφορούν το 2-4% των επισκέψεων στον παιδίατρο ενώ παρουσία οργανικής νόσου ανευρίσκεται στο 5% στο γενικό πληθυσμό.

Γιατί τα παιδιά υποφέρουν από χρόνια κοιλιακά άλγη;

Πιστεύεται ότι υπάρχει αυξημένη σπλαχνική υπερευαισθησία που αποδίδεται σε διαταραχή αλληλοεπίδρασης νευρώνων εγκεφάλου-εντέρου. Ο Apley το 1958 όρισε ως χρόνια κοιλιακά άλγη, την κατάσταση που περιλαμβάνει τουλάχιστον 3 επεισόδια κοιλιακού άλγους σε διάστημα 3 μηνών, μη σαφώς εντοπιζόμενο το οποίο επιδρά στις καθημερινές δραστηριότητες του παιδιού.
Νεότεροι ερευνητές που ασχολήθηκαν με το θέμα όρισαν τα κριτήρια της Ρώμης για τα κοιλιακά άλγη το 2006. Σύμφωνα με αυτά διαχωρίζονται, σε άλγη οργανικής αιτιολογίας και σε λειτουργικά κοιλιακά άλγη. Έχουν διάρκεια περισσότερο από δύο μήνες, με ένα τουλάχιστο επεισόδιο ανά εβδομάδα.

Συμπτώματα και σημεία ενδεικτικά οργανικής νόσου αποτελούν τα εξής:

• Απώλεια βάρους ή επιβράδυνση της αύξησης
• Εξωεντερικές εκδηλώσεις (πυρετός, αρθρίτιδα)
• Παρατεινόμενη διάρροια
• Έντονοι έμετοι, δυσφαγία
• Αίμα στα κόπρανα
• Εντόπιση του πόνου δεξιά άνω ή κάτω κοιλιακού τεταρτημόριου
• Πόνος που ξυπνά το παιδί το βράδυ
• Θετικό οικογενειακό ιστορικό έλκους / Φλεγμονώδους νοσήματος εντέρου
• Παθολογική φυσική εξέταση

Σύμφωνα με τα κριτήρια της Ρώμης, τα λειτουργικά κοιλιακά άλγη διαχωρίζονται σε 4 κλινικές οντότητες.

• Κοιλιακά άλγη που συνδυάζονται με δυσπεψία.
• Κοιλιακά άλγη που συνδυάζονται με μεταβολή συνηθειών του εντέρου.
• Παροξυσμικά κοιλιακά άλγη.
• Σύνδρομο λειτουργικών κοιλιακών αλγών.

Χρόνια κοιλιακά άλγη που συνδυάζονται με δυσπεψία - που μπορεί να συνοδεύονται δηλαδή με εμέτους, ναυτία, αίσθημα καύσου, αναγωγές, ερυγές. Πρέπει να αποκλείονται οργανικά νοσήματα όπως γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος, πεπτικό έλκος, γαστρίτιδα από Helicobacter pylori, ηωσινοφιλική γαστρίτιδα, χολολιθίαση, παγκρεατίτιδα. Διαφορετικά μπορεί όμως να αποδοθούν και σε μία οντότητα που ονομάζεται λειτουργική δυσπεψία και χαρακτηρίζεται από την απουσία συμπτωμάτων ενδεικτικών για οργανική νόσο και φυσιολογικό εργαστηριακό έλεγχο. Κοιλιακά άλγη που συνδυάζονται με μεταβολή των συνηθειών του εντέρου. Νοσήματα οργανικής αιτιολογίας που πρέπει να αποκλείονται είναι η μερική απόφραξη του λεπτού εντέρου, κοιλιοκάκη, ηωσινοφιλική γαστρενεροπάθεια, ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου, δυσανεξία στη λακτόζη.
Ο πόνος ή η διάρροια που αφυπνίζουν το παιδί τη νύχτα, η απώλεια βάρους, η επιβράδυνση της αύξησης, οι εξωεντερικές εκδηλώσεις, το αίμα στα κόπρανα, το θετικό οικογενειακό ιστορικό για φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου και η αναιμία αποτελούν ευρήματα ενδεικτικά για ύπαρξη οργανικού νοσήματος.

Το Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου υπάρχει και στην παιδική ηλικία. Είναι λειτουργικής αιτιολογίας και χαρακτηρίζεται από κοιλιακά άλγη άνω των δύο μηνών και συνοδεύεται τουλάχιστον με δύο ή περισσότερα από τα ακόλουθα:

• Βελτίωση με αφόδευση
• Έναρξη πόνου με αλλαγή συχνότητας κενώσεων (λιγότερες από 2/εβδομάδα ή περισσότερες από 4 την ημέρα)
• Έναρξη πόνου με αλλαγή σύστασης κενώσεων

Το Σύνδρομο Λειτουργικών Κοιλιακών Αλγών χαρακτηρίζεται από συνεχές ή κατά διαστήματα κοιλιακό άλγος που διαρκεί περισσότερο από δύο μήνες χωρίς να συνοδεύεται από δυσπεψία ή μεταβολή των συνηθειών του εντέρου αλλά υπάρχουν συμπτώματα όπως κεφαλαλγία ή πόνος στα άκρα ή διαταραχές ύπνου
Τα παροξυσμικά κοιλιακά άλγη διακρίνονται από συνεχές ή κατά διαστήματα κοιλιακό άλγος διάρκειας άνω των δύο μηνών χωρίς συνοδά συμπτώματα.
Το Σύνδρομο λειτουργικών κοιλιακών αλγών και τα παροξυσμικά κοιλιακά άλγη πρέπει να διαχωρίζονται από καταστάσεις όπως δυσκοιλιότητα, παρασιτική λοίμωξη εντέρου, δυσανεξία υδατανθράκων, ατελή περιστροφή εντέρου, ηωσινοφιλική γαστρεντεροπάθεια και νόσος Crohn. Έλεγχος γίνεται αν τα συμπτώματα επιδεινώνονται με τον καιρό ή υπάρχει από την αρχή ένδειξη για οργανική νόσο.

Η διερεύνηση των χρόνιων κοιλιακών αλγών στηρίζεται στον συνδυασμό του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης καθώς και του εργαστηριακού, ακτινολογικού ελέγχου και της ενδοσκόπησης.
1. Η φυσική εξέταση περιλαμβάνει την καταγραφή του βάρους, του ύψους, του ρυθμού ανάπτυξης, του σταδίου ενήβωσης, και της εξέτασης κατά συστήματα. Από την εξέταση της κοιλιάς αναζητούμε την εντόπιση πόνου, την ύπαρξη αναπηδώσας ευαισθησίας ή μάζας και το μέγεθος ήπατος και σπληνός. Απαραίτητη είναι και η εξέταση της περιπρωκτικής περιοχής.
2. Από τις εργαστηριακές δοκιμασίες, η γενική αίματος, ο τύπος των λευκών, η ΤΚΕ, η CRP, η γενική ούρων, η καλλιέργεια ούρων, η γενική κοπράνων, η καλλιέργεια κοπράνων και η παρασιτολογική, οι βιοχημικοί δείκτες, η αμυλάση, το Screening κοιλιοκάκης, και η δοκιμασία λακτόζης μπορεί να βοηθήσουν.
3. Από τις ακτινολογικές εξετάσεις, το υπερηχογράφημα κοιλιάς δίνει πληροφορίες για νοσήματα ήπατος, χοληφόρων, παγκρέατος και ουροποιογεννητικού συστήματος. Η διάβαση οισοφάγου – στομάχου - δωδεκαδακτύλου με παρατεταμένες λήψεις, βοηθά στον εντοπισμό ανατομικών ανωμαλιών και προβλημάτων κινητικότητας, ενώ ο βαριούχος υποκλυσμός μπορεί να έχει ένδειξη σε κάποιες περιπτώσεις έντονης δυσκοιλιότητας.
4. Τέλος, ο ενδοσκοπικός έλεγχος σήμερα βοηθά σημαντικά στην διερεύνηση των χρονίων κοιλιακών αλγών στα παιδιά.

Ενδείξεις ενδοσκόπησης ανωτέρου πεπτικού στα παιδιά αυτά είναι:

• Επίμονος πόνος άνω κοιλίας μη ανταποκρινόμενος σε συμπτωματική αγωγή.
• Πόνος άνω κοιλίας με συνοδά συμπτώματα (επίμονη ναυτία, έμετοι, απώλεια βάρους, αίμα στα κόπρανα, νυκτερινό ξύπνημα).

Ενδείξεις διαγνωστικής κολονοσκόπησης αποτελούν ο ανεξήγητος επίμονος πόνος κάτω κοιλίας καθώς και η υποψία φλεγμονώδους νόσου εντέρου. Όταν αποκλειστεί οργανικό νόσημα και τα συμπτώματα αποδοθούν σε λειτουργική αιτιολογία χρειάζεται ενημέρωση και εκπαίδευση της οικογένειας, και άμεση αντιμετώπιση των ψυχολογικών παραγόντων. Στόχος της θεραπείας είναι η επιστροφή στις κανονικές δραστηριότητες και όχι η απόλυτη εξαφάνιση του πόνου, ενώ φαρμακευτικές θεραπείες που μπορεί να εφαρμόζονται στους ενήλικες είναι αμφιβόλου αξίας για τα παιδιά.

Όσον αφορά στην πρόγνωση η χρονιότητα και εμμονή των συμπτωμάτων σχετίζεται με την συμπεριφορά των γονέων στο πρόβλημα ενώ υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για ευερέθιστο έντερο ή διαταραχές ψυχισμού στην ενήλικο ζωή.
Συμπερασματικά, το ιστορικό και η φυσική εξέταση κατευθύνουν σημαντικά τη διαγνωστική προσέγγιση στο παιδί που πάσχει από χρόνια κοιλιακά άλγη. Εργαστηριακές εξετάσεις διενεργούνται όταν υπάρχουν σημεία κινδύνου. Όταν δεν υπάρχουν δεν είναι απαραίτητες, παρά μόνο για εφησυχασμό των γονέων. Τα χαρακτηριστικά της οικογένειας και όχι τόσο τα χαρακτηριστικά του παιδιού επηρεάζουν την χρονιότητα του προβλήματος


Δρ. Γιώτα Καφρίτσα
Διευθύντρια Γαστρεντερολογικού Τμήματος Ευρωκλινικής Παίδων