Στο δεύτερο ήμισυ του περασμένου αιώνα έγινε σαφές ότι η αθηροσκληρυντική διαδικασία αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου παγκοσμίως. Μεγάλες μελέτες παρακολούθησης πληθυσμών αναγνώρισαν αρκετούς παράγοντες, οι οποίοι αυξάνουν τον κίνδυνο για αθηρωμάτωση και καρδιαγγειακή νόσο. Η τροποποίηση αυτών των παραγόντων έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Μελέτες σε ζώα έδειξαν ότι τα υψηλά επίπεδα χοληστερόλης του αίματος αυξάνουν τον κίνδυνο αθηροσκληρυντικής διαδικασίας των αγγείων των ζώων, η οποία είναι παρόμοια με αυτή που αναπτύσσεται στους ανθρώπους. Οσον αφορά τους ανθρώπους, είναι γνωστό ότι τα υψηλά επίπεδα χοληστερόλης συνήθως οδηγούν σε εκδήλωση πρώιμης αθηροσκλήρυνσης και καρδιαγγειακής νόσου. Αντίθετα η αθηροσκληρυντική καρδιαγγειακή νόσος έχει χαμηλή επίπτωση, ακόμη και επί παρουσίας άλλων προδιαθεσικών παραγόντων, σε πληθυσμούς με χαμηλά επίπεδα χοληστερόλης. Παράδειγμα αποτελεί ο πληθυσμός της Κίνας, ο οποίος, παρά την επίπτωση καπνίσματος, αρτηριακής υπερτάσεως και σακχαρώδους διαβήτη σε παρόμοια επίπεδα με δυτικούς πληθυσμούς, έχει πολύ χαμηλή επίπτωση στεφανιαίας νόσου, λόγω των πολύ χαμηλότερων επιπέδων χοληστερόλης σε σχέση με πληθυσμούς της Δύσης. Εχει δειχθεί ότι τα διά βίου χαμηλά επίπεδα LDL χοληστερόλης (κακή χοληστερόλη) συνοδεύονται από 80% έως 90% χαμηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακής αθηροσκληρυντικής νόσου σε σχέση με τον κίνδυνο του γενικού πληθυσμού ενός κράτους, εν προκειμένω των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής. Τέλος, πρόσφατες μεγάλες κλινικές μελέτες παρέμβασης κατέδειξαν ότι η φαρμακευτική δραστική μείωση της LDL χοληστερόλης (κακή χοληστερόλη) μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης ή επανεμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου.

Η... κακή χοληστερόλη

Ενας από τους πιο σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για αθηρωμάτωση είναι η LDL χοληστερόλη (κακή χοληστερόλη). Η τροποποίησή της σήμερα αποτελεί την αιχμή του δόρατος στην πρόληψη και αντιμετώπιση της καρδιαγγειακής νόσου. Μάλιστα η δραστική και με φαρμακευτικά μέσα μείωσή της κατά τη διάρκεια του βίου μειώνει πολύ τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, ακόμη και επί παρουσίας προχωρημένης καρδιαγγειακής αθηρωμάτωσης. Πρέπει να τονισθεί ότι, όπως έδειξαν μελέτες μείωσης της LDL χοληστερόλης με τη χρήση στατινών, των κυριοτέρων σήμερα υπολιπιδαιμικών φαρμάκων που περιέλαβαν άτομα με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο και πολύ υψηλό κίνδυνο νέου στεφανιαίου επεισοδίου, η σχέση στεφανιαίας νόσου και LDL χοληστερόλης εξακολουθεί να υφίσταται και για πολύ χαμηλά επίπεδα αυτής. Σημαντικό είναι ότι δεν φάνηκε ένα επίπεδο LDL χοληστερόλης κάτω από το οποίο σταματά να υφίσταται αυτή η σχέση.

Ετσι όλες οι πληροφορίες οι στηριζόμενες στη βασική έρευνα, σε μελέτες σε ζώα, επιδημιολογικές μελέτες, μελέτες γενετικών δυσλιπιδαιμιών και σε κλινικές μελέτες παρέμβασης συνηγορούν στην αναγνώριση της υψηλής LDL χοληστερόλης ως τον πρωταρχικό στόχο της υπολιπιδαιμικής θεραπείας.

Οι οδηγίες

Οι ευρωπαϊκές οδηγίες όπως και οι οδηγίες για την αντιμετώπιση της χοληστερόλης των ΗΠΑ, χωρίζοντας τα άτομα σε τρεις κατηγορίες κινδύνου, συνιστούν τις επιθυμητές τιμές της LDL χοληστερόλης. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος για καρδιαγγειακή νόσο αφορά άτομα που έχουν ήδη υποστεί ένα καρδιαγγειακό επεισόδιο και άτομα που έχουν παρόμοιο κίνδυνο στην προσεχή 10ετία να υποστούν ένα καρδιακό επεισόδιο. Ο κίνδυνος αυτός αναφέρεται ως κίνδυνος ισοδύναμος με τον κίνδυνο που έχουν τα άτομα, με ήδη εκδηλωμένη στεφανιαία καρδιοπάθεια, για ένα νέο στεφανιαίο επεισόδιο. Χαρακτηρίζει δε άτομα με άλλη πλην των στεφανιαίων αρτηριών αθηροσκληρυντική εκδήλωση, όπως αθηρωματική νόσο των καρωτίδων με στένωση του αυλού > 50%, περιφερική αρτηριοπάθεια, αθηροσκληρυντικό ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής. Επίσης ο ισοδύναμος κίνδυνος αναφέρεται σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη και σε άτομα με πολλούς παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο, οι οποίοι, όπως υπολογίζεται από πίνακες, συνιστούν έναν κίνδυνο για την προσεχή 10ετία άνω του 20% για εμφάνιση στεφανιαίας καρδιοπάθειας. Αυτό σημαίνει ότι περισσότερη από 1 στους 5 με αυτό τον κίνδυνο θα εμφανίσει στεφανιαία καρδιοπάθεια.

Η επιθυμητή τιμή LDL χοληστερόλης για άτομα αυτού του στεφανιαίου κινδύνου είναι 100 mg/dl. Πρέπει να τονιστεί ότι πολλοί από τους ασθενείς αυτούς έχουν πολύ υψηλό κίνδυνο για επανεμφάνιση καρδιαγγειακού επεισοδίου.

Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται:

1 ασθενείς γνωστής καρδιαγγειακής νόσου με

α) σακχαρώδη διαβήτη ή πολλαπλούς κύριους παράγοντες για στεφανιαία νόσο,

β) κάπνισμα,

γ) μεταβολικό σύνδρομο και

2 ασθενείς έπειτα από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο.

Το ύψος του στεφανιαίου κινδύνου αυτών των ασθενών έγινε αντιληπτό από αρκετές μελέτες, όπως η East West Study, στην οποία κατεδείχθη ότι άτομα με έμφραγμα μυοκαρδίου και σακχαρώδη διαβήτη είχαν περίπου 45% κίνδυνο να πάθουν ένα νέο στεφανιαίο επεισόδιο στα προσεχή 7 χρόνια. Η LDL χοληστερόλη αυτών των ατόμων πρέπει να ευρίσκεται κάτω των 70 mg/dl. Πράγματι, μεγάλες μελέτες που περιέλαβαν άτομα πολύ υψηλού κινδύνου, όπως η μελέτη HPS και η μελέτη PROVE ΙΤ έδειξαν ότι η μείωση με στατίνες της LDL χοληστερόλης κάτω των 70 mg/dl είχε αποτέλεσμα λιγότερα καρδιαγγειακά επεισόδια κατά τη διάρκεια παρακολούθησης, απ' ό,τι η μείωση κάτω των 100 mg/dl.

Στη δεύτερη κατηγορία κινδύνου ανήκουν άτομα χωρίς εκδηλωμένη στεφανιαία νόσο, αλλά με δύο ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου, που συνιστούν ένα μετρίως υψηλό κίνδυνο, δηλαδή κίνδυνο για εμφάνιση στεφανιαίας νόσου στην προσεχή 10ετία, 10-20%, που σημαίνει ότι ένας στους πέντε έως ένας στους δέκα θα νοσήσει στην προσεχή 10ετία. Επιθυμητή τιμή LDLχοληστερόλης στην κατηγορία αυτή είναι η κάτω των 130 mg/dl ή ακόμη πιο αυστηρά κάτω των 100 mg/dl όπως έδειξε η μελέτη ASCOT-LLA.

Στη δεύτερη αυτή κατηγορία ανήκουν και άτομα με μέτριο κίνδυνο αλλά με 2 ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου και 10ετή κίνδυνο 10%. Η επιθυμητή τιμή της LDL χοληστερόλης είναι κάτω των 130 mg/dl.

Στην τελευταία κατηγορία του χαμηλότερου στεφανιαίου κινδύνου ανήκουν άτομα με 0-1 παράγοντα κινδύνου, η δε επιθυμητή τιμή LDL χοληστερόλης είναι κάτω των 160 mg/dl.

Η δραστική και με φαρμακευτικά μέσα μείωση της LDL χοληστερόλης, τόσο στη δευτερογενή όσο και στην πρωτογενή πρόληψη, μείωσε κατά 40% τον κίνδυνο για καρδιαγγειακό επεισόδιο. Παρέμεινε όμως ένας κίνδυνος περίπου 60%, ο οποίος εξακολουθούσε να υφίσταται. Ετσι αρκετοί ασθενείς παρά τη δραστική μείωση της LDL χοληστερόλης συνέχισαν να υφίστανται στεφανιαία επεισόδια, επειδή προφανώς είχαν και άλλους παράγοντες κινδύνου. Αυτός ο κίνδυνος που παραμένει μετά τη δραστική μείωση της LDL χοληστερόλης, ονομάζεται υπολειπόμενος κίνδυνος και τροποποιείται με τη ρύθμιση όλων των γνωστών παραγόντων για στεφανιαία νόσο.

Η ιατρική κοινότητα στράφηκε στη ρύθμιση και των άλλων γνωστών παραγόντων κινδύνου. Ενας από αυτούς είναι η HDL χοληστερόλη, της οποίας η επιθυμητή τιμή είναι >40 mg/dl για τους άνδρες και >50 mg/dl για τις γυναίκες.

Η θεραπεία αύξησης της HDL

Είναι γνωστές οι μελέτες, οι οποίες έδειξαν ακόμη και υποστροφή της αθηρωματικής πλάκας με συνδυασμένη αγωγή για μείωση της LDL χοληστερόλης και αύξηση της HDL χοληστερόλης (καλής χοληστερόλης). Η θεραπεία αύξησης της HDL χοληστερόλης, που εκτός των αντιφλεγμονωδών, αντιοξειδωτικών και αντιθρομβωτικών δράσεών της, μετέχει και στην αντίστροφη μεταφορά χοληστερόλης από την αθηρωματική πλάκα προς το ήπαρ με αποτέλεσμα την μείωση του όγκου του αθηρώματος των αγγείων και την υποστροφή της αθηρωμάτωσης, φαίνεται ότι παίζει ένα σημαντικό θεραπευτικό ρόλο, ο οποίος ισχυροποιεί το όφελος από τη μείωση της LDL χοληστερόλης με τις στατίνες. Ο συνδυασμός των στατινών με ένα φάρμακο, το νικοτινικό οξύ, που αυξάνει την HDL χοληστερόλη, αποτελεί ένα πολλά υποσχόμενο συνδυασμό, που μάλιστα έχει δείξει καλύτερα αποτελέσματα από τη μονοθεραπεία με στατίνες τόσο στα κλινικά (έμφραγμα μυοκαρδίου, ασταθής στηθάγχη) όσο και στα στεφανιογραφικά αποτελέσματα. Οι περισσότερες μελέτες αναφέρονται σε αγγειογραφικά αποτελέσματα λόγω του μικρού αριθμού ασθενών που περιέλαβαν. Μελέτες όμως όπως η HATS, που ήταν 3ετούς διάρκειας και συνέκρινε τη μονοθεραπεία με στατίνη με τη διπλή θεραπεία με στατίνη και νικοτινικό, εκτός των στεφανιογραφικών αποτελεσμάτων, διερεύνησε και την επίδραση της διπλής αγωγής στα κλινικά συμβάματα.

Η συνδυασμένη αγωγή μείωσε τον σχετικό κίνδυνο για καρδιαγγειακό επεισόδιο κατά 71,6%, πολύ περισσότερο από το 27,2% που επετεύχθη με τη μονοθεραπεία με στατίνη. Πλέον μακροχρόνιες μελέτες 10ετούς και 7ετούς διάρκειας έδειξαν μείωση του καρδιαγγειακού θανάτου και του εμφράγματος του μυοκαρδίου με διπλή αγωγή κατά 93% και 62% αντίστοιχα.

Τέλος, ο αριθμός των ατόμων που πρέπει να θεραπευτούν ώστε να αποφευχθεί ένα στεφανιαίο επεισόδιο, αναδεικνύει πάλι το όφελος που προέρχεται από τη διπλή αγωγή έναντι της μονοθεραπείας με στατίνη. Στις μεγάλες μελέτες των στατινών έπρεπε να θεραπευτούν από 20 έως 60 άτομα αναλόγως του υφισταμένου στεφανιαίου κινδύνου, για να προληφθεί ένα καρδιαγγειακό επεισόδιο, αντίθετα μόνο 9,6 άτομα με τον συνδυασμό στατίνης νικοτινικού οξέως.

Η C αντιδρώσα πρωτεΐνη

Σήμερα η έρευνα έχει προχωρήσει και σε νέους παράγοντες που σηματοδοτούν τον στεφανιαίο κίνδυνο, όπως είναι η CRP (C αντιδρώσα πρωτεΐνη) η οποία σχετίζεται συν τοις άλλοις και με το επίπεδο φλεγμονής του αγγειακού δικτύου και η οποία φαίνεται ότι όταν με παρέμβαση μειωθεί στα παραδεκτά επίπεδα, μειώνεται σημαντικά ο καρδιαγγειακός κίνδυνος.

Η δραστική μείωση της LDL χοληστερόλης τόσο με υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση όσο και με τα υπολιπιδαιμικά σκευάσματα που υπάρχουν στη διάθεση των ιατρών, όπως οι στατίνες, βοήθησε στη δραστική μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Παραμένει όμως ένας αρκετά μεγάλος αριθμός ατόμων που, παρ' όλη τη μείωση της LDL χοληστερόλης, βρίσκεται σε αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Αυτό τονίζει τη σημαντικότητα της μείωσης του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου με την προσπάθεια τροποποίησης όλων των γνωστών παραγόντων κινδύνου.


Χριστόδουλος Ι. Στεφανάδης
Καθηγητής Καρδιολογίας
Πρόεδρος Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών