Μια πρωτοποριακή επεμβατική μέθοδος αντιμετώπισης της ανθεκτικής αρτηριακής υπέρτασης: Η κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης των νεφρών

Η αρτηριακή υπέρταση αφορά το 25% του ενήλικου πληθυσμού παγκοσμίως και το ποσοστό αναμένεται να αυξηθεί κατά 60% έως το 2025 προσβάλλοντας συνολικά 1.5 δισεκατομμύριο ανθρώπους. Στον Ελληνικό χώρο μία σειρά από επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ότι το ποσοστό των ασθενών με αρτηριακή υπέρταση κυμαίνεται από 28-38% ανάλογα με την ηλικία.

Πρέπει να τονιστεί ότι ιδιαίτερη κλινική σημασία έχει η ανθεκτική υπέρταση η οποία ορίζεται σήμερα ως αρτηριακή πίεση η οποία παραμένει αρρύθμιστη παρά τη λήψη 3 ή περισσοτέρων αντιυπερτασικών φαρμάκων στις μέγιστες ανεκτές δοσολογίες εκ των οποίων το ένα είναι διουρητικό. Βάσει διεθνών δεδομένων η ανθεκτική υπέρταση φαίνεται ότι αφορά περίπου το 5-10% του συνόλου των υπερτασικών ασθενών. Μάλιστα σε υποπληθυσμούς με συνοδά νοσήματα όπως οι διαβητικοί και οι νεφροπαθείς, ανθεκτική υπέρταση συναντούμε μέχρι και στο 40-50%.

Η πρόγνωση των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση είναι δυσμενής δεδομένου ότι ο κίνδυνος για στεφανιαία νόσο, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια αυξάνεται αναλογικά με το επίπεδο της πίεσης.

Θεραπευτικά πέραν των κλασσικών υγιεινοδιαιτητικών μέτρων (ελάττωση αλκοόλ και άλατος, μείωση του σωματικού βάρους), η χορήγηση του κατάλληλου συνδυασμού φαρμάκων σε μέγιστες ανεκτές δόσεις (συνήθως η τιτλοποίηση της δόσης του διουρητικού και η προσθήκη ανταγωνιστών αλδοστερόνης) βοηθούν σημαντικά στον έλεγχο των υψηλών επιπέδων αρτηριακής πίεσης στην ανθεκτική υπέρταση. Ωστόσο παρά την εφαρμογή όλων των ανωτέρω, ένα μεγάλο μέρος των ασθενών δεν ρυθμίζεται ενώ οι συνοδές ανεπιθύμητες ενέργειες των χορηγούμενων αντιυπερτασικών σκευασμάτων επηρεάζουν την ποιότητα ζωής, την αποτελεσματικότητα της θεραπείας καθώς και τη συμμόρφωση των ασθενών.

Σήμερα γνωρίζουμε ότι κεντρικό ρόλο στην ανάπτυξη της ανθεκτικής υπέρτασης παίζει η υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Με σκοπό λοιπόν το σημαντικό περιορισμό της διέγερσης του συμπαθητικού νευρικού συστήματος στην ανθεκτική υπέρταση αναπτύχθηκαν επιτυχώς επεμβατικές μέθοδοι που στοχεύουν σε επιμέρους τμήματά του. Η μέθοδος η οποία διεθνώς κερδίζει συνεχώς έδαφος είναι η κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού (renal sympathetic denervation-RSD) με την διαδερμική εισαγωγή με τοπική αναισθησία ειδικού καθετήρα στις νεφρικές αρτηρίες και χρήση υψίσυχνου ρεύματος. Η διαδικασία είναι σχετικά απλή, ασφαλής και απαιτείται νοσηλεία μίας ημέρας.

Τα αποτελέσματα της μελέτης Symplicity ΗΤΝ-2 τα οποία δημοσιεύτηκαν στο εγκυρο ιατρικό περιοδικό Lancet έδειξαν ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε απονεύρωση της νεφρικής αρτηρίας παρουσίασαν σημαντική μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά μέσο όρο έως και 32 mmHg σε διάστημα παρακολούθησης 6 μηνών. Τα νεότερα δεδομένα είναι ιδιαίτερα ενθαρυντικά καθώς η σημαντική μείωση της αρτηριακής πίεσης διατηρείται στα 2 έτη παρακολούθησης με παράλληλη προστασία της νεφρικής λειτουργίας των ασθενών. Μάλιστα λόγω του ότι οι ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση παρουσιάζουν συχνά το σύνδρομο της υπνικής άπνοιας η κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού οδήγησε και σε ελάττωση των επεισοδίων άπνοιας με βελτίωση της ποιότητας του ύπνου. Πρόσφατη δημοσίευση στο περιοδικό του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας αναφέρει ότι η εφαρμογή της μεθόδου συνοδεύτηκε από καλύτερο έλεγχο του σακχάρου σε διαβητικούς υπερτασικούς ασθενείς και με καλύτερη ικανότητα προς άσκηση.

Πρόσφατα πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά στον Ελληνικό χώρο, στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο της Α’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής, στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών, επιτυχής κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού σε δύο δύσκολα περιστατικά υπέρτασης.

Η κατάλυση πραγματοποιήθηκε με ιδιαίτερη επιτυχία σε επιλεγμένους ασθενείς της Μονάδας Υπέρτασης με ανθεκτική υπέρταση (επίπεδα αρτηριακής πίεσης ιατρείου> 180/100 mmHg, παρά τη λήψη άνω των 5 αντιυπερτασικών σκευασμάτων) υπό την εποπτεία από την ομάδα του Επίκουρου Καθηγητή κ. Κ. Τσιούφη.

Η θεραπευτική αυτή μέθοδος αντιμετώπισης της σοβαρής αρτηριακής υπέρτασης δημιουργεί μεγάλες προσδοκίες και ανοίγει νέους θεραπευτικούς δρόμους όχι μόνο για την μείωση της υψηλής αρτηριακής πίεσης αλλά και για την αντιμετώπιση συνοδών καταστάσεων που αυξάνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Χριστόδουλους Ι. Στεφανάδης
Καθηγητής Καρδιολογίας
Διευθυντής Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, «Ιπποκράτειο» Γ.Ν.Α..
Clinical Professor of Medicine, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia, USA