Η αρθροσκόπηση είναι μια ελάχιστης επεμβατικότητας χειρουργική τεχνική που γίνεται με μικρές τομές και το αρθροσκόπιο, ώστε να επιτρέπεται η άμεση επισκόπηση της άρθρωσης, μέσω της οπτικής ίνας, σε τηλεόραση κλειστού κυκλώματος.

Η αρθροσκόπηση είναι χρήσιμη στη διάγνωση και την κατάδειξη της βαρύτητας της βλάβης, κυρίως όμως γιατί ταυτόχρονα μπορούν να εκτελεστούν διάφορες επεμβατικές πράξεις όπως η βιοψία, η αφαίρεση φθαρμένων ιστών που προκαλούν πόνο και περαιτέρω βλάβες, όπως οι ρήξεις των μηνίσκων και η αφαίρεση ελεύθερων τεμαχίων, η υμενεκτομή, η επιδιόρθωση των μηνίσκων ή του επιχείλιου χόνδρου και η ανακατασκευή των συνδέσμων, η αφαίρεση οστεοφύτων αλλά και η εκτέλεση πιο σύνθετων επεμβάσεων.

Η αρθροσκοπικός χειρουργικός καθαρισμός και η πλύση της άρθρωσης έχουν χρησιμοποιηθεί εκτεταμένα για τη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος εδώ και 70 χρόνια. Ο στόχος της αρθροσκόπησης είναι να μειωθούν και να εξαλειφθούν η υμενίτιδα και οποιαδήποτε μηχανική παρεμβολή στην κίνηση της άρθρωσης. Από το 2010 και μετά, όμως, δεν χρησιμοποιείται στη θεραπεία για την οστεοαρθρίτιδα αυτήν καθ’ εαυτήν, καθόσον διαπιστώθηκε πως τα οφέλη της ήταν βραχύχρονα (1-2 έτη), εκτός από εκείνες τις περιπτώσεις ήπιας εκφυλιστικής αρθρίτιδας με μηχανικά συμπτώματα και επίμονα ύδραρθρα, ιδίως όταν συνυπάρχουν ελεύθερα σώματα και συνδεσμικές, χόνδρινες ή μηνισκικές βλάβες που επιδέχονται διόρθωσης. Δεν είναι, άλλωστε τυχαίο, ότι παρά τη σχετική διαμάχη λόγω μη πειστικών ενδείξεων από τη βιβλιογραφία, την τεχνική αυτή εξακολουθούν να την προτιμούν περισσότεροι από το ένα τέταρτο των ορθοπαιδικών χειρουργών, κυρίως εκτός Βορείου Αμερικής, κι αυτό γιατί η Αμερικάνικη Ακαδημία Ορθοπαιδικών (AAOS) δεν συστήνει την επέμβαση για τη συμπτωματική οστεοαρθρίτιδα, ενώ το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας της Μεγάλης Βρετανίας (NICE) την συνιστά με φειδώ για τις περιπτώσεις που προαναφέρθηκαν.

Προσφάτως, στην ιατρική πρακτική έχει δοθεί μεγάλη έμφαση στις οικονομικές παραμέτρους, με τον όρο cost effective, δηλαδή την αποτίμηση του οφέλους του ασθενή με οικονομικούς όρους. Εν ολίγοις, εφαρμογή της ιατρικής πράξης με βάση την απόδειξη, την οικονομική αξιολόγηση, την ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους και την ανάλυση κόστους-αποτελέσματος, οφέλους και χρησιμότητας. Κι όσον μεν αφορά τις δαπάνες των υπηρεσιών υγείας και τα ασφαλιστικά ταμεία, η μείωση της σπατάλης είναι επιβραβεύσιμη καθώς μπορεί να επιτευχθεί εξοικονόμηση πόρων για πιο χρήσιμες πρακτικές. Όμως είναι εκνευριστικό όταν οι μελέτες αυτές αναφέρονται στην κάλυψη του κόστους της επέμβασης από τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες, εγείροντας σοβαρά ερωτήματα ως προς τις προτεραιότητες των εν λόγω οδηγιών όσον αφορά τη θεραπεία των ασθενών, καθώς μέσα από διάφορα «πρότυπα» διαγνωστικά και θεραπευτικά πρωτόκολλα επιχειρείται έλεγχος ή διαιτησία, που απαξιώνουν εντελώς το ρόλο του θεράποντος.

Ένα τέτοιο «χρήσιμο πρωτόκολλο», μάλλον, αφορά και η πρόσφατη μελέτη που δείχνει ότι η αρθροσκόπηση δεν προσφέρει περισσότερα από τα αναλγητικά, την απώλεια βάρους και τη φυσικοθεραπεία. Οι Βορειοαμερικανοί τα είχαν καταφέρει, γιατί όχι και οι Άγγλοι;

Οι νέες, λοιπόν, κατευθυντήριες οδηγίες που δημοσιεύθηκαν online στις 10 Μαΐου στο British Medical Journal κι εκδόθηκαν στο πλαίσιο της πρωτοβουλίας του περιοδικού για την παροχή ενημερωμένων συστάσεων βάσει των πιο πρόσφατων στοιχείων, δίνουν μια ισχυρή σύσταση ΚΑΤΑ ΤΗΣ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ για σχεδόν όλες τις περιπτώσεις ύπαρξης εκφυλιστικής νόσου στο γόνατο και αφορούν την οστεοαρθρίτιδα και τις ρήξεις του μηνίσκου.

Στην εν λόγω καταγραφή οι ερευνητές επισημαίνουν ανερυθρίαστα ότι η χειρουργική επέμβαση δεν ήταν καλύτερη από την κινησιοθεραπεία σε ασθενείς με ρήξη μηνίσκου, δηλώνοντας μάλιστα έκπληκτοι πως παρά τα νέα δεδομένα, οι περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες εξακολουθούν να συνιστούν την αρθροσκόπηση σε ρήξεις του μηνίσκου, την αιφνίδια εμφάνιση συμπτωμάτων πόνου και οιδήματος ή τις ήπιες έως μέτριες δυσκολίες στην κίνηση του γόνατος.
Ο καθηγητής Ορθοπαιδικής στο Πανεπιστήμιο του Κοννέκτικατ Δρ. Kevin Shea, πιο συγκρατημένος, ως εκπρόσωπος της Αμερικάνικης Ακαδημίας Ορθοπαιδικών, συμβουλεύει επί του παρόντος να μην εκτελείται αρθροσκοπική χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με σοβαρή οστεοαρθρίτιδα του γόνατος, συμπληρώνοντας πως οι περισσότεροι ορθοπαιδικοί έχουν μειώσει δραματικά την αρθροσκοπική χειρουργική σε ασθενείς με εκφυλιστική αρθρίτιδα τα τελευταία 10 - 15 χρόνια. Ενώ μάλιστα, παραδέχεται πως η επέμβαση αυτή μπορεί ακόμα να είναι χρήσιμη σε ασθενείς με προβλήματα στην άρθρωση που προκαλούνται από ρήξεις μηνίσκων και δεν έχουν αναπτύξει μέτρια ή σοβαρή οστεοαρθρίτιδα στο γόνατο, προτείνει να υποβάλλονται πρώτα σε συντηρητική αγωγή, δηλαδή άσκηση και παυσίπονα, αφήνοντας την επέμβαση ως μία πιθανή επιλογή, παρότι αναφέρει ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα ενός υπερήλικα με ρήξη μηνίσκου, που ωφελήθηκε με την αρθροσκοπική μηνισκεκτομή.

Έτσι, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του BMJ, οι ασθενείς με ρήξεις μηνίσκου θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με παυσίπονα και φυσικοθεραπεία, καθώς και απώλεια βάρους εάν είναι υπέρβαροι.

Κατά τον Reed Siemieniuk, μάλιστα, ερευνητή υγείας στο Πανεπιστήμιο McMaster του Τορόντο στον Καναδά, ο οποίος εντρυφεί σε θέματα ποικίλης ύλης, από την πνευμονία και τη διατροφή μέχρι τις αρθρώσεις, η ολική αρθροπλαστική του γόνατος προτείνεται ως η τελευταία θεραπευτική επιλογή, όταν πλέον οι άλλες θεραπείες δεν αποδίδουν, ενώ η αρθροσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιείται στη ρήξη των χιαστών ή την αποκατάσταση βλαβών που προκαλούνται από σοβαρό τραυματισμό, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις, με βάση τις νέες οδηγίες, οι ασφαλιστές μπορεί να επιλέξουν να μην τη χρηματοδοτήσουν.

Τώρα, εάν αυτή η ρήξη του μηνίσκου ή η παρουσία ενός ελεύθερου χόνδρινου σώματος που αποσπάστηκε από τον φθαρμένο χόνδρο ταλαιπωρούν τον ασθενή ή φθείρουν περισσότερο τον εναπομείναντα χόνδρο ακόμα και εάν υπάρχει μικρού βαθμού οστεοαρθρίτιδα επιδεινώνοντάς την, για την ομάδα των εν λόγω ερευνητών είναι ...ψιλά γράμματα.

Συστήνει μάλιστα ο συγκεκριμμένος ερευνητής στους ασθενείς να συνδιαλλέγονται σοβαρά με τους γιατρούς τους πριν αποφασίσουν να προβούν σε επέμβαση, ως να του διαφεύγει εντελώς πως οι ασθενείς γενικώς προτιμούν τη συντηρητική αγωγή, παρότι πολλές φορές δεν συμμορφώνονται με αυτήν εγκαταλείποντας συχνά τις χρήσιμες μη-φαρμακευτικές παρεμβάσεις και ιδίως το πρόγραμμα των ασκήσεών τους προβάλλοντας την πιεστική καθημερινότητα ή την αναποτελεσματικότητά τους. Τη γνωστή αρνητική προσέγγιση των ασθενών στη χειρουργική επιλογή που συνήθως οφείλεται στην υπερτίμηση των πιθανών επιπλοκών, ή στη δυσκολία διαχείρισης του απαραίτητου μετεγχειρητικού χρονικού διαστήματος, τα οποία φυσικά δεν ξεχνάει να υπερτονίσει.

Όπως και κάθε φορά που έρχονται στο προσκήνιο νέες κατευθυντήριες οδηγίες, έτσι και τώρα η νεανική μου απέχθεια σε οτιδήποτε κανονιστικό επανεμφανίζεται ανανεωμένη. Ιδίως όταν με κατατρώει η υποψία πως μάλλον είναι κατευθυνόμενες, παρά κατευθυντήριες. Ευτυχώς που δεν ζω στην Αγγλία να μου επιβάλλουν άκριτα τις μελέτες τους. Γιατί, κάθε φορά που αναλογίζομαι τη βαρειά σκιά μιας σειράς από αυστηρούς τυφλοσούρτες με τους οποίους λειτουργούν οι Βρεττανοί συνάδελφοί μου, τότε καταλαγιάζει λιγάκι ο θυμός μου για τις συνθήκες που λειτουργούμε στην Ελλάδα.

Πέρα όμως από κάθε αίσθηση του χιούμορ, γιατί, πως αλλιώς μπορείς να αντιμετωπίσεις τις στρεβλώσεις ενός ολόκληρου συστήματος, οι ορθοπαιδικοί χειρουργοί οφείλουμε στους ασθενείς μας να λαμβάνουμε μεν σοβαρά υπόψη τις γενικεύσεις, ιδίως όταν έχουν τη μορφή των κατευθυντήριων οδηγιών, αλλά να μη τις υιοθετούμε άκριτα, προσπαθώντας ακόμα, παρά τις διεθνείς πιέσεις από τους «αρμόδιους», να εξατομικεύουμε τη θεραπεία μας αναλόγως του ασθενή, της πάθησης και της κλινικής του εικόνας, ιδίως όταν πρόκειται για χειρουργική τεχνική.

Κων/νος Σαρόπουλος
Ορθοπαιδικός Χειρουργός

---

Διαβάστε περισσότερα άρθρα...