Η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος εμφανίζεται στο 25% του πληθυσμού τουλάχιστον μία φορά το μήνα, αλλά πρόσφατες έρευνες υποδεικνύουν την ανάγκη επαναξιολόγησης της κατάλληλης φαρμακευτικής αντιμετώπισης.

Η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος , ή ΓΟΠΝ, εμφανίζεται στο ένα τέταρτο του πληθυσμού τουλάχιστον μία φορά μηνιαίως, γεγονός που την αναδεικνύει σε ένα από τα πιο κοινά προβλήματα που συναντώνται στα φαρμακεία. Σύμφωνα με έναν αλγόριθμο που χρησιμοποιήθηκε πρόσφατα, ο επαγγελματίας υγείας στον οποίο απευθύνονται πρώτα τα άτομα που πάσχουν από ΓΟΠΝ είναι συνήθως ο φαρμακοποιός. Το ίδιο διαφαίνεται και από έρευνα αγοράς σύμφωνα με την οποία 45% των ασθενών στο Ηνωμένο Βασίλειο συμβουλεύονται ένα φαρμακοποιό για βοήθεια [εισαγωγή τοπικών δεδομένων], σε σύγκριση με μόλις 3,4% που συμβουλεύονται έναν γενικό ιατρό.

Είναι προφανές ότι το φαρμακείο μπορεί να παίξει βασικό ρόλο στην αποτελεσματική αντιμετώπιση αυτής της πάθησης. Πρόσφατες έρευνες έχουν δείξει ότι υπάρχουν νέοι παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τη θεραπεία της ΓΟΠΝ, έτσι ίσως είναι η κατάλληλη στιγμή να επανεξετάσουν οι φαρμακοποιοί τις γνώσεις τους για μια κοινή πάθηση.

Ορισμός της ΓΟΠΝ

Ο ορισμός της ΓΟΠΝ, σύμφωνα με την ομάδα Montreal Consensus το 2006 είναι: «Μια πάθηση που αναπτύσσεται όταν η παλινδρόμηση του στομάχου προκαλεί δυσάρεστα συμπτώματα ή/και επιπλοκές»". Η συμπτωματολογία της ΓΟΠΝ χωρίζεται επιπλέον σε οισοφαγική και εξωοισοφαγική (βλ. Εικόνα 1).

Ο ορισμός αυτός επισημαίνει ορισμένα αξιοσημείωτα στοιχεία:

• το κατά πόσο τα συμπτώματα είναι δυσάρεστα καθορίζεται περισσότερο από τον ασθενή παρά από τον επαγγελματία του τομέα της υγείας
• η διάγνωση της ΓΟΠΝ μπορεί, στις περισσότερες περιπτώσεις, να βασιστεί αποκλειστικά στα συμπτώματα. Επομένως, εφόσον δεν υπάρχουν ανησυχητικές ενδείξεις (βλ. Πλαίσιο 1), δεν [απαιτείται] ενδοσκόπηση
• Η ΓΟΠΝ είναι ένα σύνολο νόσων που μπορεί να κυμαίνεται από συμπτωματική ΓΟΠΝ έως διάφορες επιπλοκές. Σε ορισμένους ασθενείς, επομένως, είναι πιθανό η νόσος να εξελίσσεται αργά.

Στο φαρμακείο, το ενδιαφέρον θα πρέπει να εστιάζεται στα συμπτωματικά σύνδρομα, ιδίως το τυπικό σύνδρομο παλινδρόμησης το οποίο χαρακτηρίζεται από την παρουσία δυσάρεστου αισθήματος οπισθοσθερνικού καύσου ή/και αναρροής, σε συνδυασμό με συμπτώματα όπως ο επιγαστρικός πόνος ή οι διαταραχές του ύπνου. Το αίσθημα καύσου είναι το πιο κοινό σύμπτωμα της [ΓΟΠΝ, που εμφανίζεται ως κάψιμο πίσω από το στέρνο που αντανακλά στο φάρυγγα. Το αίσθημα καύσου εμφανίζεται συχνότερα μετά από γεύματα –εντός 30-60 λεπτών μετά το φαγητό– ή το βράδυ, όταν οι ασθενείς βρίσκονται σε ύπτια θέση.

Οι ασθενείς που εμφανίζουν οποιοδήποτε από τα προειδοποιητικά συμπτώματα που περιγράφονται στο Πλαίσιο 1 θα πρέπει να απευθύνονται στο γιατρό τους για περαιτέρω διερεύνηση.

Εικόνα 1: Ο ορισμός της ΓΟΠΝ του Montreal







































Σημαντικό φορτίο

Η επίδραση της ΓΟΠΝ δεν περιορίζεται στα κλινικά συμπτώματα, αλλά επηράζει αρνητικά την καθημερινή ποιότητα ζωής των ασθενών. Σύμφωνα με μια αμερικανική έρευνα, περισσότερο από 80% των ατόμων με αίσθημα καύσου δεν απολάμβαναν το φαγητό τους, περισσότεροι από 60% είπαν ότι αντιμετώπιζαν διαταραχές του ύπνου, περισσότεροι από 40% είχαν δυσκολία συγκέντρωσης στη δουλειά τους, ενώ 20% ένιωθαν ότι επηρέαζε τη σεξουαλική ζωή τους.

Πιο πρόσφατα ευρωπαϊκά δεδομένα για την επίδραση της ΓΟΠΝ στην παραγωγικότητα στην εργασία κατέδειξαν απώλεια έως και τριών ωρών εργασίας την εβδομάδα και απώλεια επιπλέον χρόνου συστηματικής παρουσίας στην εργασία. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα σημαντικό οικονομικό φορτίο, τουλάχιστον €55/εβδομάδα κατά μέσο όρο ανά εργαζόμενο με ΓΟΠΝ.

Ένα μηχανικό πρόβλημα

Θεωρείται ευρέως ότι το βασικό στοιχείο στην παθογένεση της ΓΟΠΝ είναι η παλινδρόμηση. Έτσι, η θεραπεία είναι εστιασμένη στην καταστολή των οξέων, με τους αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPIs) ως κύρια επιλογή θεραπείας. Ωστόσο, αυτό έχει αρχίσει προσφάτως να αμφισβητείται, καθώς αυξάνονται τα στοιχεία που αποδεικνύουν ότι ορισμένοι ασθενείς δεν ανταποκρίνονται στους PPIs. Πρόσφατη μετα-ανάλυση αποκάλυψε ότι ποσοστό χρηστών PPIs από 6 έως και 60% εξακολουθούν να έχουν επίμονο, δυσάρεστο αίσθημα καύσου. Επιπλέον, τα συμπτώματα της ΓΟΠΝ δεν σχετίζονται όλα αποκλειστικά με τα οξέα καθώς υπάρχει μια μειοψηφία ασθενών που υποφέρουν από συμπτώματα ενώ εμφανίζουν παλινδρόμηση μόνο μία φορά την εβδομάδα.

Η έρευνα των αιτίων που κρύβονται πίσω από αυτό το φαινόμενο οδήγησε σε δύο κρίσιμα στην παθογένεση της ΓΟΠΝ στοιχεία: ένα μηχανικό και ένα παραγωγής οξέος.

Για την κατανόηση της μηχανικής πτυχής της ΓΟΠΝ είναι απαραίτητο να αναγνωρίσουμε ότι ο κύριος υποκείμενος μηχανισμός της γαστρικής παλινδρόμησης είναι ο ελαττωματικός κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας, ο οποίος βρίσκεται στο κάτω μέρος του οισοφάγου, εκεί που ενώνεται με το στομάχι. Αυτή η μυϊκή βαλβίδα δημιουργεί και διατηρεί μια πίεση υψηλότερη από αυτή που συναντάται στο στομάχι, εμποδίζοντας τα οξέα, τη χολή, την πεψίνη και το περιεχόμενο του δωδεκαδακτύλου να επιστρέψουν στον οισοφάγο.

Όταν ο κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας δεν λειτουργεί ως αποτελεσματική βαλβίδα/φραγμός του στομάχου, αυτό επιτρέπει τη δημιουργία παλινδρόμησης. Οι παροδικές περίοδοι χαλάρωσης του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα θεωρούνται πλέον ως ο πιο κοινός αιτιολογικός μηχανισμός της ΓΟΠΝ. Πρόκειται για σύντομα διαστήματα διάρκειας 10-35 δευτερολέπτων κατά τα οποία ο κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας χαλαρώνει. Από την άποψη της θεραπείας, μια αγωγή που μπορεί να διατηρήσει την ακεραιότητα του φραγμού του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα κατά τη διάρκεια αυτών των περιόδων χαλάρωσης θα είχε μεγάλη αξία.

Ο δεύτερος παράγοντας που προέκυψε πρόσφατα στην κατανόηση της ΓΟΠΝ είναι η ανακάλυψη του acid pocket ( θύλακα οξέων). Αυτός βρίσκεται πάνω από το περιεχόμενο του στομάχου και κάτω από τον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα, δημιουργώντας ένα υψηλά όξινο άνω στρώμα που διαρκεί έως και δύο ώρες μετά την κατανάλωση τροφών. Το acid pocket δημιουργείται σε όλους αλλά, στα άτομα με ΓΟΠΝ, είναι μεγαλύτερo. Έτσι, λόγω του γεγονότος ότι η παλινδρόμηση είναι πιθανότερο να εμφανιστεί μετά το φαγητό, οι θεραπείες που μπορούν να μειώσουν ή να εξουδετερώσουν αυτόν τον θύλακα οξέων μπορούν να μειώσουν την περιεκτικότητα της παλινδρόμησης σε οξέα.

Αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ

Στους περισσότερους ασθενείς, η ΓΟΠΝ είναι μια χρόνια πάθηση με επίμονα συμπτώματα και απαιτεί μακροχρόνια θεραπεία, διαρκή ή περιοδική.

Υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί παράγοντες διέγερσης της παλινδρόμησης, όπως περιγράφεται στον Πίνακα 1, και, για πολλούς από αυτούς που εμφανίζουν ήπια συμπτώματα, οι προσαρμογές της διατροφής ή του τρόπου ζωής μπορεί να επαρκούν για τον έλεγχο της ΓΟΠΝ. Αυτό που έχει σημασία είναι η δημιουργία συστάσεων που να είναι σχετικές για τον ασθενή, παρά οι γενικές συμβουλές.

Πίνακας 1: Παράγοντες διέγερσης της ΓΟΠΝ και συστάσεις














































Για ασθενείς που χρειάζονται πρόσθετη φαρμακευτική αγωγή, υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όσον αφορά τη χορήγηση φαρμάκων χωρίς ιατρική συνταγή.


Ταχύτητα ανακούφισης

Το πιο σημαντικό πλεονέκτημα μιας θεραπείας χωρίς ιατρική συνταγή θα έπρεπε να είναι η ταχύτητα ανακούφισης. Τα αλγηνικά, έχουν αποδειχτεί ευεργετικά αφού ανακουφίζουν εντός τριών λεπτών, ενώ τα αντιόξινα εντός 10-19 λεπτών.

Συχνότητα των συμπτωμάτων

Τα προϊόντα που χορηγούνται χωρίς ιατρική συνταγή θα πρέπει να συστήνονται μόνο για επεισοδιακή παλινδρόμηση, π.χ. οι PPIs μPPI μπορούν να συσταθούν ως σύντομη αγωγή για αυτούς που υποφέρουν από αίσθημα καύσου τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα.

H συγχορήγηση με αλγηνικά, βοηθούν στην ταχύτερη ανακούφιση του ασθενή. Οι ασθενείς με επίμονα συμπτώματα ή συμπτώματα που εμφανίζονται περισσότερες από δύο φορές την εβδομάδα θα πρέπει να απευθύνονται στον ιατρό τους για περαιτέρω συμβουλές
Αντιστάθμιση της μηχανικής ανεπάρκειας

Στη ΓΟΠΝ, το βασικό πρόβλημα είναι ο ελαττωματικός κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας. Συνεπώς, ηυπο στήριξη του σφιγκτήρα μπορεί να βοηθήσει στην ελαχιστοποίηση της παλινδρόμησης. Τα αλγηνικά μπορεί να έχουν μοναδική αξία κατά την εξέταση επιλογών θεραπείας καθώς σχηματίζουν ένα στρώμα που μένει πάνω από το περιεχόμενο του στομάχου, δημιουργώντας ένα φραγμό μεταξύ του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και των στομαχικών οξέων.

Στόχευση του acid pocket

Η ανακάλυψη του acid pocket παρέχει ένα νέο στόχο για τις θεραπείες που μπορούν να εξουδετερώσουν αποτελεσματικά αυτό το υπερκείμενο όξινο στρώμα. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τους ασθενείς που εμφανίζουν παλινδρόμηση μετά το φαγητό. Ενώ υπάρχουν περιορισμένα διαθέσιμα στοιχεία σχετικά με τη θεραπεία, μια νέα μελέτη έδειξε ότι ο συνδυασμός αλγηνικών και αντιόξινου εξουδετέρωσε ή μετατόπισε το acid pocket.

Συμπερασματικά:

Ως το πρώτο σημείο επαφής για τα άτομα που πάσχουν από ΓΟΠΝ, ο φαρμακοποιός είναι σημαντικό να προσφέρει αποτελεσματική ανακούφιση προσαρμοσμένη στις ανάγκες κάθε ασθενούς. Έχοντας υπόψη αυτό και τις πρόσφατες εξελίξεις στην κατανόηση της ΓΟΠΝ, ο φαρμακοποιός μπορεί να δημιουργήσει μια σταδιακή προσέγγιση στην αποτελεσματική αντιμετώπιση με φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή:

1. να προσφέρει εξατομικευμένες συμβουλές σχετικά με τον τρόπο ζωής και τη διατροφή

2. να συστήσει ένα αλγηνικό σε συνδυασμό με αντιόξινο ή χωρίς, η οποία θα στοχεύσει το acid pocket και θα δημιουργήσει ένα προστατευτικό υπερκείμενο στρώμα

3. να συστήσει θεραπεία καταστολής των οξέων, όπως PPI ή ανταγωνιστές των υποδοχέων H2, εφόσον χρειάζεται.

Εμμανουήλ Συμβουλάκης
Γαστρεντερολόγος