Ένα λάθος συμβαίνει όταν ένα σχέδιο εκτελείται όπως προβλεπόταν, αλλά το ίδιο το σχέδιο δεν είναι επαρκές για την επίτευξη του προσδοκώμενου αποτελέσματος (πρόκειται για τα λεγόμενα «βασισμένα σε κανόνες» λάθη / rule-based mistakes: όπως για παράδειγμα η πλημμελής εφαρμογή ενός σωστού κανόνα ή η εφαρμογή ενός μη επαρκούς κανόνα και τα λεγόμενα «βασισμένα στη γνώση λάθη / knowledge-based mistakes»). Μια παράβαση, σε αυτό το πλαίσιο, δεν εξυπονοεί κακόβουλες προθέσεις, αλλά αποτελεί μια πράξη που δεν εναρμονίζεται με τα πρωτόκολλα ή τις οδηγίες (οπότε μιλάμε για παραβάσεις της διαδικασίας, για παραβάσεις των εξαιρέσεων των κανόνων και για ανταλλαγές μεταξύ αποδοτικότητας και επιμέλειας). Παραδείγματα τέτοιας παράβασης όπου η σχολαστικότητα ανταλλάσσεται με το κέρδος χρόνου, προς χάρη της γρήγορης επιτέλεσης της δουλειάς (ακόμη και με την καταφυγή στη χρήση εσφαλμένων συντομεύσεων), εις βάρος της επιμελούς εκτέλεσης του ανατεθειμένου έργου, είναι γνωστά ως «αναταλλαγές αποδοτικότητας-επιμέλειας». Ως τέτοιο τραγικό παράδειγμα θα μπορούσε να θεωρηθεί η μη αλλαγή του κλειδιού από τον σταθμάρχη Λάρισας, καθώς ακολουθούσε τοπική αμαξοστοιχία και ήθελε -κατά τα φαινόμενα- να εξοικονομήσει τον χρόνο της αλλαγής, με αποτέλεσμα το κλειδί να παραμείνει στη λάθος θέση και το επιβατικό τρένο να μπει στη γραμμή καθόδου από την οποία κατέβαινε η εμπορική αμαξοστοιχία.

Όταν ένας άνθρωπος και ένα μηχάνημα συνεργάζονται σε ένα επιμερισμένο έργο, μπορεί να λάβουν χώρα ασαφή συμβάντα τα οποία δύνανται να εκληφθούν ως λάθη από τον ανθρώπινο παράγοντα. Όταν επισυμβαίνουν τέτοια γεγονότα, προκαλούνται στον ανθρώπινο εγκέφαλο τα λεγόμενα αυθόρμητα δυναμικά που σχετίζονται με τα λάθη (ErrPs) και μπορούν να καταγραφούν με ειδικές πειραματικές συσκευές ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος. Η γνώση του μηχανισμού με τον οποίο ο ανθρώπινος εγκέφαλος αντιλαμβάνεται το ποιος ευθύνεται για ένα δεδομένο λάθος μπορεί να βοηθήσει τη μηχανή να συμπροσαρμοσθεί με τον ανθρώπινο παράγοντα και να συμβάλλει στη συν-λειτουργία ανθρώπου - τεχνολογίας σε κοινά παραδείγματα ελέγχου τα οποία είναι καλύτερα προσαρμοσμένα στις ενδεχόμενες ανθρώπινες προτιμήσεις (άρα και στα πιθανά ανθρώπινα σφάλματα).

Επομένως, πειραματικές μελέτες που προσδιόρισαν αν η αντίληψη ενός λάθους ως ανθρώπινου ή ως μηχανικού προκαλεί διαφορετικού τύπου ErrPs αναδεικνύουν τα τελευταία ως κριτήριο σχετικά με το αν ένα πρόσωπο αποδίδει ένα σφάλμα στον εαυτό του ή σε έναν αυτόνομο παράγοντα που αναφύεται κατά τη συνεργασία ανθρώπου-μηχανής. Έτσι, η συνεργατική μηχανή μπορεί να λάβει μια πιο ενήμερη ανατροφοδότηση σχετικά με την απόδοση των λαθών η οποία, με τη σειρά της, επιτρέπει κατάλληλο προσδιορισμό των λαθών και άρα πιθανότητα διόρθωσης και αποφυγής τους στο μέλλον.
Η συγκεκριμένη επιστημονική αναφορά θα μπορούσε να έχει, εν προκειμένω, εφαρμογή όχι μόνο στην ανάπτυξη ενός εξελιγμένου συστήματος τηλεματικής για τον έλεγχο της κίνησης των αμαξοστοιχιών και τη συνεργασία ανθρώπου-λογισμικού, αλλά και ως προς την ενδεχόμενη ψυχίατροδικαστική διερεύνηση των αρχικών ισχυρισμών του σταθμάρχη Λάρισας (σε περίπτωση που επέμενε σε αυτούς και δεν τους αναιρούσε, αναλαμβάνοντας -εν τέλει- την ευθύνη της λανθασμένης κατεύθυνσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας στη γραμμή καθόδου) περί δήθεν σωστού δικού του χειρισμών των σχετικών ηλεκτρονικών κουμπιών, στους οποίους δεν υπάκουσε το μηχανικό σύστημα ανακατεύθυνσης των σειρμών.



Xρίστος Χ. Λιάπης MD, MSc, PhD
Ψυχίατρος - Διδάκτωρ Παν/μίου Αθηνών
Πρόεδρος ΔΣ ΚΕΘΕΑ
Μέλος Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων Δημόσιας Υγείας

---

Διαβάστε περισσότερα άρθρα...