Οι δαπάνες υγείας αυξάνονται συνεχώς τα τελευταία χρόνια σε ολόκληρο τον κόσμο. Στη χώρα μας μόλις πρόσφατα ξεκίνησε η προσπάθεια περιορισμού των δαπανών για την υγεία. Στην προσπάθεια αυτή κυρίαρχη θέση φαίνεται να κατέχει η περιστολή της φαρμακευτικής δαπάνης, με τη μείωση της τιμής του φαρμάκου και την αντικατάσταση για μη ιατρικούς λόγους ακριβών φαρμάκων από φθηνότερα «ισοδύναμα», κυρίως γενόσημα. Η αντικατάσταση όμως ενός φαρμάκου από ένα άλλο για μη ιατρικούς λόγους σε ασθενείς που είναι ρυθμισμένοι με την προηγούμενη φαρμακευτική αγωγή απαιτεί να λάβουμε υπόψη μας μια σειρά από κλινικές, ηθικές, κοινωνικές, ψυχολογικές και οικονομικές επιπτώσεις. Αν και το κόστος της φαρμακευτικής αγωγής θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στην επιλογή του κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος, τέτοιες σκέψεις δεν θα πρέπει να υπερτερούν έναντι της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας του φαρμάκου για κάθε ασθενή ξεχωριστά.


Εισαγωγή

Οι δαπάνες υγείας αυξάνονται διεθνώς. Στην Ευρωπαϊκή Ένωση κυμαίνονται κατά μέσο όρο στο 9% του ΑΕΠ, στην Ελλάδα έφτασαν στο 10%, ενώ στις ΗΠΑ ξεπέρασαν το 15%. Στην παρούσα οικονομική συγκυρία, έχει ξεκινήσει και στη χώρα μας μια προσπάθεια περιορισμού των δαπανών αυτών που φαίνεται όμως να επικεντρώνεται στην περιστολή της φαρμακευτικής δαπάνης, η οποία είναι από τις μεγαλύτερες διεθνώς με πληθυσμιακά κριτήρια. Στα μέτρα περιορισμού της φαρμακευτικής δαπάνης που έχουν επιλεγεί να εφαρμοστούν στη χώρα μας κυρίαρχη θέση κατέχουν η μείωση της τιμής του φαρμάκου και η αντικατάστασή του από φθηνότερα φαρμακευτικά «ισοδύναμα». Και ενώ η μείωση της τιμής του φαρμάκου, στις περιπτώσεις που αυτό είναι υπερκοστολογημένο, κινείται προς τη σωστή κατεύθυνση, η αντικατάσταση ενός φαρμάκου από ένα άλλο φθηνότερο για μη ιατρικούς λόγους σε ασθενείς που είναι ρυθμισμένοι με την προηγούμενη φαρμακευτική αγωγή απαιτεί να λάβουμε υπόψη μας μια σειρά από κλινικές, ηθικές, κοινωνικές, ψυχολογικές και οικονομικές επιπτώσεις [1].

Η αντικατάσταση ενός φαρμάκου από ένα άλλο φθηνότερο για μη ιατρικούς λόγους σε ασθενείς που είναι ρυθμισμένοι με την προηγούμενη φαρμακευτική αγωγή μπορεί να λάβει τρεις μορφές:

1. Αντικατάσταση από άλλο φάρμακο της ίδιας κατηγορίας: οι δραστικές ουσίες είναι διαφορετικές, αλλά ο κύριος μηχανισμός δράσης είναι ο ίδιος,

2. Αντικατάσταση από φάρμακο άλλης κατηγορίας: οι δραστικές ουσίες και ο μηχανισμός δράσης διαφέρουν,

3. Αντικατάσταση από γενόσημο: αντικατάσταση πρωτότυπου φαρμάκου (brand) από αντίγραφο (generic) μετά τη λήξη της πατέντας του πρώτου (συνήθως μετά από 10 χρόνια). Η δραστική ουσία και ο μηχανισμός δράσης είναι ίδια.

Σε ορισμένες χώρες, όπως οι ΗΠΑ και ο Καναδάς, η αλλαγή αυτή μπορεί να γίνει από τον φαρμακοποιό, χωρίς τη σύσταση του κλινικού γιατρού ή την επιθυμία του ασθενή. Οι προσεγγίσεις αυτές αποτελούν το αντικείμενο πολλών συζητήσεων και αμφισβητήσεων, καθώς πολλές επιστημονικές εταιρείες, όπως η Αμερικανική Ιατρική Εταιρεία [2], το Αμερικάνικο Κολέγιο Καρδιολογίας και η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρεία [3], αντικρούουν τη φαρμακευτική αντικατάσταση χωρίς προηγούμενη έγκριση του θεράποντος ιατρού.

Η αντικατάσταση φαρμάκων για μη ιατρικούς λόγους εφαρμόζεται όλο και περισσότερο από τοπικά ή εθνικά συστήματα υγείας σε πολλές χώρες με σκοπό την συγκράτηση του κόστους. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, το Υπουργείο Υγείας είναι αυτή την περίοδο σε διαβουλεύσεις για την εφαρμογή καθολικής αντικατάστασης των πρωτότυπων φαρμάκων από γενόσημα στην πρωτοβάθμια φροντίδα [4]. Όμως οι πλήρεις κλινικές και οικονομικές επιπτώσεις του μέτρου αυτού είναι ουσιαστικά άγνωστες. Οι αναλύσεις κόστους-αποτελεσματικότητας αυτών των προσεγγίσεων συνήθως λαμβάνουν υπόψη τους μόνο το κόστος αγοράς των φαρμάκων και σπάνια το συνολικό κόστος θεραπείας, ενώ ταυτόχρονα υποθέτουν ότι η αποτελεσματικότητα και οι ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων είναι ίδιες, χωρίς όμως να τεκμηριώνονται οι υποθέσεις αυτές [5-7].

Γενόσημο φάρμακο ή ουσιωδώς όμοιο ή generic

Generic, γενόσημο ή «ουσιωδώς όμοιο» νοείται ένα φάρμακο με την ίδια ποιοτική και ποσοτική σύνθεση σε δραστικές ουσίες, την ίδια φαρμακευτική μορφή, όπως το φάρμακο αναφοράς και του οποίου η «ισοδυναμία» με το φάρμακο αναφοράς έχει αποδειχθεί βάση των κατάλληλων μελετών βιοϊσοδυναμίας.

Μεταξύ των γιατρών επικρατεί η αντίληψη ότι ένα εγκεκριμένο γενόσημο φάρμακο είναι πανομοιότυπο με το πρωτότυπο και μπορεί να συνταγογραφηθεί χωρίς δεύτερη σκέψη. Ωστόσο, για τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας ενός γενόσημου φαρμάκου τόσο από τον Αμερικάνικο (FDA) όσο και από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (EMEA) πρέπει απλώς να αποδειχθεί με μελέτη βιοϊσοδυναμίας ότι η βιοδιαθεσιμότητα του στον οργανισμό του λήπτη είναι από 80% ως 125% της βιοδιαθεσιμότητας του πρωτότυπου φαρμάκου. Οι μελέτες αυτές όμως γίνονται σε ένα πολύ μικρό δείγμα, συνήθως 20 – 60 άτομα, τα οποία είναι υγιή, ηλικίας 18 – 55 ετών, και φυσικά δεν αντικατοπτρίζουν τον πληθυσμό των ασθενών στους οποίους χορηγούνται και οι οποίοι μπορεί να πάσχουν από νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική δυσλειτουργία κλπ. Επιπλέον, κατά κανόνα απαιτούνται μόνο μελέτες εφάπαξ δόσης, ενώ οι αθροιστικές επιπτώσεις των δόσεων δεν αξιολογούνται, και σε καμιά περίπτωση δεν αξιολογείται η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του φαρμάκου. Επιπλέον, δεν ελέγχεται και δεν είναι δεδομένη η ισοδυναμία μεταξύ διαφορετικών γενοσήμων με την ίδια δραστική ουσία, αφού αυτά ελέγχονται μόνο ως προς το πρωτότυπο φάρμακο και όχι μεταξύ τους. Η έλλειψη βιοϊσοδυναμίας είναι ένα ιδιαίτερα σημαντικό ζήτημα για τα φάρμακα με στενό θεραπευτικό δείκτη, όπως είναι τα αντιαρρυθμικά και τα ανοσοκατασταλτικά [8-9] (όσο μεγαλύτερος είναι ο θεραπευτικός δείκτης τόσο ασφαλέστερο είναι το φάρμακο).

Μια έρευνα που πραγματοποιήθηκε στις ΗΠΑ διαπίστωσε ότι μόνο το 17% των γιατρών προσδιόρισε σωστά την φαρμακευτική βιοϊσοδυναμία σύμφωνα με τα πρότυπα της Υπηρεσίας Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) [10]. Βάσει των ευρημάτων αυτών, σε μελέτη που έκαναν οι Kirking και συνεργάτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι "... πολλοί γιατροί λαμβάνουν αποφάσεις σχετικά με γενόσημα προϊόντα βασιζόμενοι σε ανακριβείς αντιλήψεις και πεποιθήσεις που αντιστοιχούν σε πιο αυστηρά πρότυπα από εκείνα που ο FDA γενικά απαιτεί για τη βιοϊσοδυναμία" [10].

Επιπλέον, τα γενόσημα μορεί να διαφέρουν από τα αντίστοιχα πρωτότυπά τους στα έκδοχα, που αποτελούν τα «μη δραστικά» συστατικά του φαρμακευτικού ιδιοσκευάσματος. Στα συστατικά αυτά συμπεριλαμβάνονται η λακτόζη, οι χρωστικές ουσίες και η γλουτένη. Αυτά τα συστατικά προσδίδουν συνοχή στο φάρμακο, διευκολύνουν την κατάποσή του ή δίνουν στο φάρμακο ένα ορισμένο χρώμα. Προσμείξεις ή μικρές αλλαγές στη σύνθεση ή τα έκδοχα μπορεί να μεταβάλλουν τις ιδιότητες του σκευάσματος και να επηρεάσουν την απορρόφηση, τη διάρκεια δράσης, την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των φαρμάκων (π.χ. αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα, αλλεργική αντίδραση κλπ). Τέτοια φαινόμενα έχουν διαπιστωθεί με γενόσημα κυκλοσπορίνης σε ασθενείς μετά από μεταμόσχευση [9].

Όσο αφορά τα αντιυπερτασικά [11-13], μια μελέτη με γενόσημα σκευάσματα εναλαπρίλης αποκαλύπτει την ύπαρξη σημαντικών διαφορών όσον αφορά τη σταθερότητα των διαφόρων ιδιοσκευασμάτων της, με αποτέλεσμα να υπάρχουν σημαντικές διαφορές ως προς τη συγκέντρωση των φαρμάκων και την αποδέσμευση αυτών [11]. Επίσης, η συσκευασία μπορεί σε μεγάλο βαθμό να επηρεάσει τη σταθερότητα του φαρμακευτικού σκευάσματος: για παράδειγμα, τα δίσκια λοσαρτάνης / υδροχλωροθειαζίδης έχει αποδειχθεί ότι είναι ευαίσθητα στην υγρασία και απαιτείται η κατάλληλη συσκευασία για την αντιμετώπιση αυτής της αστάθειας [13], ενώ έχουν βρεθεί σε μια σειρά από διαφορετικά γενόσημα ξένες ουσίες ως αποτέλεσμα δυσλειτουργίας της διαδικασίας παραγωγής [11,14-16].

Μια μελέτη στη Σουηδία έδειξε ότι η αύξηση του μεριδίου της αγοράς 15 γενόσημων φαρμάκων σε βάρος των πρωτότυπων, συνοδεύτηκε από αύξηση των ανεπιθύμητων ενεργειών [17]. Οι ασθενείς και οι γιατροί εκφράζουν συχνά την ανησυχία τους για τα γενόσημα σκευάσματα και, σε ορισμένες τουλάχιστον περιπτώσεις, φαίνεται ότι οι ανησυχίες αυτές δεν είναι αβάσιμες. Ο FDA απαγόρευσε πρόσφατα στην «Ranbaxy Laboratories» - μια φαρμακευτική εταιρεία που ειδικεύεται στα γενόσημα - την εισαγωγή 30 γενόσημων φαρμάκων από την Ινδία στις ΗΠΑ λόγω της χαμηλής ποιότητας [18].

Η επίδραση της αντικατάστασης στη συμπεριφορά των ασθενών

Υπάρχουν πολλοί παράγοντες που συνδέονται με τη φαρμακευτική εναλλαγή, οι οποίοι θα μπορούσαν να μειώσουν τη συμμόρφωση του ασθενούς και το γεγονός αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν εξετάζεται το ενδεχόμενο αντικατάστασης για μη ιατρικούς λόγους. Ακόμη και η αλλαγή της συσκευασίας του προϊόντος ή της εμφάνισης των δισκίων επηρεάζει τη συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή, ιδίως στους ηλικιωμένους [19].

Οι ασθενείς είναι ιδιαίτερα δύσπιστοι όσον αφορά τα αντίγραφα φάρμακα, συχνά θεωρώντας αυτά ως κατώτερα από τα πρωτότυπα και κατά συνέπεια αρνούνται την φαρμακευτική μετάβαση σε γενόσημα, ανεξάρτητα από την προσωπική μείωση του κόστους [20-22]. Μια έρευνα που έγινε στις ΗΠΑ για την Εθνική Οργάνωση Καταναλωτών έδειξε ότι οι καταναλωτές είχαν σημαντικές ανησυχίες σχετικά με τη θεραπευτική υποκατάσταση [22]. Συγκεκριμένα, το 70% των ασθενών δήλωσαν ότι θα είναι ιδιαίτερα ή εξαιρετικά ανήσυχοι εάν η συνταγή τους αλλάξει χωρίς τη γνώση ή συγκατάθεση του γιατρού τους και το 22% δήλωσε ότι η ανησυχία αυτή θα συνεχιστεί έστω και αν ο γιατρός τους συναινέσει στην αλλαγή. Από τους ασθενείς που συμμετείχαν σε φαρμακευτική εναλλαγή, το 40% δήλωσε ότι το νέο φάρμακο δεν ήταν τόσο αποτελεσματικό, το 30% είπε ότι εμφάνισαν περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες, και το 47% ήταν δυσαρεστημένοι με τη διαδικασία. Οι απόψεις των ασθενών επηρεάστηκαν από τη σοβαρότητα της κατάστασης. Για μια χρόνια κατάσταση με σημαντικές συνέπειες για την υγεία, λιγότερο από το 23% των ασθενών δήλωσαν ότι θα μπορούσε να σκεφτεί το ενδεχόμενο μιας θεραπευτικής υποκατάστασης [22]. Επίσης, έχει διατυπωθεί η άποψη ότι η αρνητική προδιάθεση των ασθενών στη λήψη γενοσήμων, μπορεί να οδηγήσει σε αρνητικά αποτελέσματα (nocebo effect) [20, 24] ή σε αυξημένη αναφορά ανεπιθύμητων ενεργειών [22, 25, 26].

Αρκετοί ερευνητές παρατήρησαν ότι η φαρμακευτική εναλλαγή μειώνει τη συμμόρφωση των ασθενών με τη χορηγούμενη αγωγή [27-30]. Σε μια ελληνική μελέτη των Γιαννακοπούλου και συνεργατών διαπιστώθηκε ότι την καλύτερη συμμόρφωση με τη χορηγούμενη αντιυπερτασική αγωγή είχαν οι ασθενείς που δεν τους είχε γίνει καμιά αλλαγή φαρμάκου το τελευταίο εξάμηνο, και ότι όσο περισσότερες αλλαγές γίνονταν τόσο μειώνονταν η συμμόρφωση. Επιπλέον απέδειξαν ότι οι ασθενείς που συμμορφώνονταν με τη χορηγούμενη αγωγή είχαν πολύ υψηλότερα ποσοστά ελέγχου της αρτηριακής τους πίεσης από τους ασθενείς που δεν συμμορφώνονταν [31].

Κατανάλωση υγειονομικών πόρων και κόστος

Η αντικατάσταση φαρμάκων για μη ιατρικούς λόγους από φθηνότερα «ισοδύναμα» αποτελεί μια αποτελεσματική στρατηγική περιορισμού των δαπανών για την υγεία, μόνο όταν η μείωση του κόστους αγοράς των φαρμάκων ξεπερνά το κόστος των πόρων υγειονομικής περίθαλψης που απαιτούνται για την αντικατάσταση [1]. Αναμφίβολα, το κόστος αγοράς των φαρμάκων μειώνεται, αλλά το κόστος αυτό αντιπροσωπεύει μόνο ένα μικρό μέρος του συνολικού κόστους της θεραπείας. Στις ΗΠΑ το 2009, η φαρμακευτική δαπάνη υπολογίστηκε ότι αντιπροσώπευε το 11% του συνολικού κόστους (άμεσου και έμμεσου) των καρδιαγγειακών παθήσεων [32], και στην Ευρωπαϊκή Ένωση το 16,8% [33].

Το κόστος αγοράς των φαρμάκων δεν είναι η μόνη κατηγορία κόστους που επηρεάζεται από τη φαρμακευτική εναλλαγή. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η εναλλαγή αυτή μπορεί να οδηγήσει σε φτωχότερη συμμόρφωση, αυξημένες ανεπιθύμητες ενέργειες και μειωμένη αποτελεσματικότητα [1]. Ένα φθηνό αντιυπερτασικό σκεύασμα που αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης κάποιου νοσήματος ή ανεπιθύμητων ενεργειών μπορεί τελικά να προκαλέσει μεγαλύτερη οικονομική επιβάρυνση στα ασφαλιστικά ταμεία και τον ασθενή από ένα ακριβότερο που προσφέρει επιπλέον καρδιοπροστασία, νεφροπροστασία κλπ. [34-35].

Σε κάθε αντικατάσταση φαρμάκου, είτε αφορά γενόσημο είτε όχι, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η καλή ρύθμιση/αντιμετώπιση της νόσου και η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση πιθανών παρενεργειών ή επιπλοκών απαιτούνται πρόσθετες κλινικές εξετάσεις και επιπλέον εργαστηριακός έλεγχος. Επίσης είναι πιθανό να χρειαστεί νοσηλεία του ασθενούς ή/και πρόσθετη φαρμακευτική αγωγή. Όλοι αυτοί οι υγειονομικοί πόροι που χρησιμοποιούνται προκαλούν επιπλέον οικονομική επιβάρυνση του συστήματος υγείας, ενώ δεν πρέπει να παραβλέπουμε και το κόστος που προκαλείται από τις χαμένες εργατοώρες του ασθενούς και των συνοδών του κάθε φορά που επισκέπτεται ένα ιατρό, εργαστήριο ή νοσοκομείο ή λόγω αδυναμίας εργασίας συνεπεία της νόσου του [36-37].

Τέλος, μια άλλη πτυχή του ζητήματος που δεν έχει διερευνηθεί επαρκώς μέχρι σήμερα, είναι η επίδραση αυτής της στρατηγικής στην ποιότητα ζωής των ασθενών.

Συμπεράσματα

Η αντικατάσταση φαρμάκων από θεραπευτικά «ισοδύναμα» για μη ιατρικούς λόγους σε ασθενείς που ήταν ρυθμισμένοι με τη φαραμακευτική αγωγή που λάμβαναν αποτελεί μια από τις πολιτικές που εφαρμόζονται για τον περιορισμό των δαπανών για την υγεία. Αν και με το μέτρο αυτό επιτυγχάνεται η περιστολή της φαρμακευτικής δαπάνης, οι κλινικές και οι συνολικές οικονομικές επιπτώσεις του μέτρου είναι ουσιαστικά άγνωστες, και πρέπει προσεχτικά να μελετώνται πριν από κάθε αντικατάσταση για μη ιατρικούς λόγους.

Αν και το κόστος της φαρμακευτικής αγωγής θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στην επιλογή του κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος, τέτοιες σκέψεις δεν θα πρέπει να υπερτερούν έναντι της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας του φαρμάκου για κάθε ασθενή ξεχωριστά.

Βιβλιογραφία

1. Johnston A, Stafylas P, Stergiou GS. Effectiveness, safety and cost of drug substitution in hypertension. Br J Clin Pharmacol 2010;70(3):320-334.
2. American Medical Association. Report 2 of the Council on Scientific Affairs (A-04). Impact of drug formularies and therapeutic interchange on health outcomes. 2004. Accessed 29 April 2009.
3. American College of Cardiology. Position statement. Therapeutic substitution. 1988. Accessed 29 April 2009.
4. Department of Health. The proposals to implement ‘Generic Substitution’ in primary care, further to the Pharmaceutical Price Regulation Scheme (PRRS). 2009. London, UK: Department of Health, 5 January 2010.
5. Uber PA, Ross HJ, Zuckermann AO, Sweet SC, Corris PA, McNeil K, Mehra MR. Generic drug immunosuppression in thoracic transplantation: an ISHLT educational advisory. J Heart Lung Transplant 2009;28:655–60.
6. Belsey D. Switch strategies in the management of hypertension: a cost minimisation analysis of angiotensin receptor blocker based regimen. Curr Med Res Opin 2008;24:581–9.
7. Degli Esposti L, Di Martino M, Saragoni S, Sgreccia A, Capone A, Buda S, Esposti ED. Pharmacoeconomics of antihypertensive drug treatment: an analysis of how long patients remain on various antihypertensive therapies. J Clin Hypertens 2004;6:76–84.
8. Reiffel JA, Kowey PR. Generic antiarrhythmics are not therapeutically equivalent for the treatment of tachyarrhythmias. Am J Cardiol 2000;85:1151–3.
9. Kovarik JM, Noe A, Wang Y, Mueller I, DeNucci G, Schmouder RL. Differentiation of innovator versus generic cyclosporine via a drug interaction on sirolimus. Eur J Clin Pharmacol 2006;62(5):361-366.
10. Banahan BF 3rd, Kolassa EM. A physician survey on generic drugs and substitution of critical dose medications. Arch Intern Med 1997;157:2080–8.
11. Lima DM, dos Santos LD, Lima EM. Stability and in vitro release profile of enalapril maleate from different commercially available tablets: possible therapeutic implications. J Pharm Biomed Anal 2008;47:934–7.
12. Smith JC, Tarocco G, Merazzi F, Salzmann U. Are generic formulations of carvedilol of inferior pharmaceutical quality compared with the branded formulation? Curr Med Res Opin 2006;22:709–20.
13. Vetchy D, Vetcha M, Rabiskova M, Gryczova E, Bartosikova L. Comparison in vitro felodipine release rate from the original versus generic product with controlled release of the drug. Medicina (Kaunas) 2007;43:326–31.
14. Lusina M, Cindrić T, Tomaić J, Peko M, Pozaić L, Musulin N. Stability study of losartan/hydrochlorothiazide tablets. Int J Pharm 2005;291:127–37.
15. Nightingale CH. A survey of the quality of generic clarithromycin products from 18 countries. Clin Drug Investig 2005;25:135–52.
16. Vial J, Cohen M, Sassiat P, Thiébaut D. Pharmaceutical quality of docetaxel generics versus originator drug product: a comparative analysis. Curr Med Res Opin 2008;24:2019–33.
17. Gomez Y, Adams E, Hoogmartens J. Analysis of purity in 19 drug product tablets containing clopidogrel: 18 copies versus the original brand. J Pharm Biomed Anal 2004;34:341–348.
18. Hellström J, Rudholm N. Side effects of generic competition? Eur J Health Econ 2004;5:203–8.
19. Gerbino PP, Joseph AS. Multisource drugs: implications and concerns in the geriatric population. Hosp Pharm 1993;28:96–98, 101–102.
20. Himmel W, Simmenroth-Nayda A, Niebling W, Ledig T, Jansen RD, Kochen MM, Gleiter CH, Hummers-Pradier E. What do primary care patients think about generic drugs? Int J Clin Pharmacol Ther 2005;43:472–9.
21. Ganther JA, Kreling DH. Consumer perceptions of risk and required cost savings for generic prescription drugs. J Am Pharm Assoc 2000;40:378–83.
22. Kjoenniksen I, Lindbaek M, Granas A. Patients’ attitudes towards and experiences of generic drug substitution in Norway. Pharm World Sci 2006;28:284–289.
23. Harris Interactive. Consumers’ views on therapeutic substitution. September 2008. Available at: http://www.nclnet.org/health/therapeutic_substitution.pdf Accessed 15 June 2009
24. Barsky AJ, Saintfort R, Rogers MP, Borus JF. Nonspecific medication side effects and the nocebo phenomenon. JAMA 2002;287:622–7.
25. Cote BR, Petersen EA. Impact of therapeutic switching in long-term care. Am J Manag Care 2008;14(11 Suppl.):SP23–8.
26. Dowell JS, Snadden D, Dunbar JA. Changing to generic formulary: how one fundholding practice reduced prescribing costs. BMJ 1995;310:505–8.
27. Caro JJ, Speckman JL, Salas M, Raggio G, Jackson JD. Effect of initial drug choice on persistence with antihypertensive therapy: the importance of actual practice data. CMAJ 1999;160:41–6.
28. Thayer S, Dastani H. Can switching among the ARB class impact medical costs and medication adherence? J Manag Care Pharm 2009;15:179.
29. Wilson J, Axelsen K, Tang S. Medicaid prescription drug access restrictions: exploring the effect on patient persistence with hypertension medications. Am J Manag Care 2005;11:SP27–34.
30. Thiebaud P, Patel BV, Nichol MB, Berenbeim DM. The effect of switching on compliance and persistence: the case of statin treatment. Am J Manag Care 2005;11:670–4.
31. Yiannakopoulou ECh, Papadopulos JS, Cokkinos DV, Mountokalakis TD. Adherence to antihypertensive treatment: a critical factor for blood pressure control. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005;12:243–9.
32. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K, Ford E, Furie K, Go A, Greenlund K, Haase N, Hailpern S, Ho M, Howard V, Kissela B, Kittner S, Lackland D, Lisabeth L, Marelli A, McDermott M, Meigs J, Mozaffarian D, Nichol G, O'Donnell C, Roger V, Rosamond W, Sacco R, Sorlie P, Stafford R, Steinberger J, Thom T, Wasserthiel-Smoller S, Wong N, Wylie-Rosett J, Hong Y, for the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics – 2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009;119:480–6.
33. Leal J, Luengo-Fernández R, Gray A, Petersen S, Rayner M. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur Heart J 2006;27:1610–9.
34. Stafylas PC, Sarafidis PA, Lasaridis AN et al. Cost-effectiveness of losartan in diabetic nephropathy: a Greek perspective. J Nephrol 2007;20(6):703-715.
35. Stafylas PC, Sarafidis PA, Grekas DM, Lasaridis AN. A cost-effectiveness analysis of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in diabetic nephropathy. J Clin Hypertens 2007;9:751–9.
36. Drummond MF, Jefferson TO. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ. The BMJ Economic Evaluation Working Party. BMJ 1996;313:275–83.
37. Müller-Nordhorn J, Englert H, Wegscheider K, Berger H, Sonntag F, Völler H, Meyer-Sabellek W, Reinhold T, Windler E, Katus HA, Willich SN. Productivity loss as a major component of disease-related costs in patients with hypercholesterolemia in Germany. Clin Res Cardiol 2008;97:152–9.


Παναγιώτης Χ. Σταφυλάς, MD, MSc
Καρδιολόγος – ESH Hypertension Specialist
Α’ Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ., Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ

Ελένη Ζαΐρη, MD
Α’ Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ., Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ

---

Διαβάστε περισσότερα άρθρα...