Ιατρικά Άρθρα - Αγγειοπλαστική, stents και bypass Δ. Κρεμαστινός
Απο το βιβλίο του Καθηγητή Καρδιολογίας κ. Δημήτριου Θ. Κρεμαστινού
«Μπορούμε να νικήσουμε τις καρδιοπάθειες»
του Εκδοτικού Οίκου Α.Α. Λιβάνη
ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ, STENTS ΚΑΙ BYPASS
Πόσο ωφελεί η αγγειοπλαστική;O Andreas Gruntzig, προ 20 περίπου ετών, ήταν ο πρώτος τολµηρός καρδιολόγος που επιχείρησε και πέτυχε να περάσει ένα λεπτό καθετήρα µε µπαλόνι µέσα από τις στεφανιαίες αρτηρίες, µε σκοπό να επιτύχει τη διάνοιξη των στενωµένων στεφανιαίων αρτηριών. Aπώτερος στόχος του ήταν να διανοίξει όλες τις στενώσεις, ώστε να µη δηµιουργείται έµφραγµα του µυοκαρδίου ή αιφνίδιος ισχαιµικός θάνατος.
H πρώτη απογοήτευση ήρθε από το φαινόµενο της επαναστένωσης. Kάθε αρτηρία που διανοίγεται παρουσιάζει επαναστένωση στο σηµείο όπου επιχειρείται η αγγειοπλαστική σε ποσοστό που κυµαίνεται περί το 10-30% των περιπτώσεων. Προσπάθειες να ελαττωθεί το ποσοστό της επαναστένωσης έγιναν πολλές. H σηµαντικότερη όµως ήταν η εισαγωγή ενός µεταλλικού πλέγµατος (stent) στο τµήµα της αρτηρίας όπου γίνεται η αγγειοπλαστική. H τελευταία εξέλιξη των stents ήταν η επένδυσή τους εσωτερικά µε κυτταροστατικά φάρµακα, που παρεµποδίζουν τον παλλαπλασιασµό των κυττάρων. Έτσι οι επαναστενώσεις µειώθηκαν στο 10% των περιπτώσεων.
H ευεργετική δράση των κυτταροστατικών φαρµάκων έχει και τις αρνητικές της πλευρές. Tα φάρµακα αυτά παρεµποδίζουν τον πολλαπλασιασµό των λείων µυϊκών κυττάρων του αρτηριακού τοιχώµατος, όµως παρεµποδίζουν παράλληλα και τον πολλαπλασιασµό των υπόλοιπων κυττάρων (ενδοθηλιακά κύτταρα, κύτταρα συνδετικού ιστού), µε αποτέλεσµα το µεταλλικό πλέγµα να µην επενδύεται από κύτταρα και να παραµένει γυµνό, αποτελώντας εστία ενεργοποίησης των θροµβοκυττάρων (αιµοπεταλίων). Kατά συνέπεια δηµιουργείται άµεσος κίνδυνος οξείας θρόµβωσης του µεταλλικού πλέγµατος.
Aπό τις δηµοσιευθείσες µελέτες το ποσοστό της οξείας θρόµβωσης κυµαίνεται από 6-18‰, δηλαδή στις χίλιες περιπτώσεις οι 6-18 παθαίνουν οξεία θρόµβωση. Ποσοστό καθόλου ευκαταφρόνητο, δεδοµένου ότι η οξεία θρόµβωση του stent σηµαίνει στην καλύτερη περίπτωση έµφραγµα του µυοκαρδίου και στη χειρότερη αιφνίδιο θάνατο.
H δεύτερη µεγάλη απογοήτευση από την εφαρµογή της αγγειοπλαστικής υπήρξε η µη ελάττωση του ποσοστού των εµφραγµάτων ή των αιφνίδιων θανάτων των ασθενών µε χρόνια στεφανιαία νόσο. Oι επικίνδυνες πλάκες που δηµιουργούν θανατηφόρα επεισόδια είναι οι µικρές αθηροσκληρωτικές πλάκες, οι οποίες πολλές φορές δεν φαίνονται ούτε µε τη στεφανιογραφία. H αγγειοπλαστική στοχεύει στις µεγάλες ορατές στενώσεις, οι οποίες κατά κανόνα είναι οι λιγότερο επικίνδυνες.
Δυστυχώς, είτε εκούσια είτε ακούσια, καλλιεργείται στον ασθενή η εντύπωση ότι το πρόβληµά του λύθηκε και ότι ο ίδιος δεν κινδυνεύει. H αγγειοπλαστική προστατεύει εκείνον τον άρρωστο στον οποίο συµβαίνει να έχει σπάσει ή θροµβωθεί µια µικρή αθηροσκληρωτική πλάκα στο τοίχωµα µιας στεφανιαίας αρτηρίας του και επαπειλείται οξεία απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας, µε επακόλουθο το έµφραγµα ή τον αιφνίδιο θάνατο. Mόνο στις περιπτώσεις αυτές η αγγειοπλαστική είναι απολύτως ενδεδειγµένη και ωφέλιµη.
Πότε η αγγειοπλαστική είναι σωτήρια;
H δηµιουργία µιας σηµαντικής στένωσης σε µια στεφανιαία αρτηρία δεν είναι αποτέλεσµα µιας µικρής βλάβης που προοδευτικά εξελίσσεται, µέχρις ότου αποφράξει την αρτηρία πλήρως, αλλά είναι αποτέλεσµα ρήξης (σπασίµατος) µιας µικρής πλάκας, που πολλές φορές δεν φαίνεται ούτε µε τη στεφανιογραφία.
H στενωτική βλάβη της τάξεως του 80% ή του 90% που βλέπουµε σε µια στεφανιογραφία είναι µια βλάβη που δηµιουργήθηκε απότοµα, ύστερα από το σπάσιµο µιας µικρότερης ασυµπτωµατικής αθηροσκληρωτικής πλάκας. Για το λόγο αυτό γίνεται κατανοητό γιατί δεν είναι δυνατόν να επιχειρηθεί προληπτικά αγγειοπλαστική για να αντιµετωπιστούν όλες οι µικρές και ασήµαντες στενώσεις, που είναι εκατοντάδες πάνω στο τοίχωµα µιας στεφανιαίας αρτηρίας.
H ουσιαστική καρδιολογική γνώση που αποκτήθηκε την τελευταία δεκαετία σχετικά µε την επικινδυνότητα της αθηρωµατικής πλάκας επέβαλε νέα στρατηγική στην αντιµετώπιση της στεφανιαίας νόσου. Σήµερα είναι από όλους αποδεκτό ότι ο κίνδυνος για τη ζωή ενός στεφανιαίου ασθενούς βρίσκεται στο περίβληµα (κάψα) του πυρήνα της αθηρωµατικής πλάκας.
Όσο πιο παχύ και ισχυρό είναι το περίβληµα, τόσο η αθηρωµατική πλάκα είναι σταθερή και πρακτικώς ακίνδυνη στο να προκαλέσει έµφραγµα ή αιφνίδιο θάνατο. Όταν το περίβληµα της αθηρωµατικής πλάκας είναι λεπτό και αδύνατο, η πλάκα µπορεί να σπάσει και να δηµιουργήσει το έµφραγµα του µυοκαρδίου. Tότε ο άρρωστος αισθάνεται αιφνιδίως πόνο και δυσφορία στο κέντρο του στήθους, που έρχεται και παρέρχεται (ασταθής στηθάγχη) και έχει διάρκεια λίγων λεπτών. Στις περιπτώσεις αυτές ο ασθενής καταφεύγει στο νοσοκοµείο, όπου επιχειρείται, κατά κανόνα, θεραπεία µε στόχο να παρεµποδιστεί πλήρως η απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας. Eάν παρ' όλα αυτά η κατάσταση του ασθενούς δεν σταθεροποιείται, τότε επιχειρείται αγγειοπλαστική, η οποία ονοµάζεται αγγειοπλαστική διασώσεως.
H αγγειοπλαστική διασώσεως, όπως αποκαλείται διεθνώς, στοχεύει κυρίως στην αποφυγή ενός επαπειλούµενου εµφράγµατος σε συγκεκριµένη περιοχή της καρδιάς και όχι στη θεραπεία και πρόληψη της στεφανιαίας νόσου.
Έτσι για άλλη µια φορά αποδείχτηκε και µε την περίπτωση της αγγειοπλαστικής ότι η ερευνητική προσπάθεια στοχεύει πάντα στη σωτηρία του δάσους από την πυρκαγιά, αλλά µπορεί τελικά να επιτύχει τη διάσωση ενός δέντρου. Όµως το επόµενο βήµα θα είναι πιο επιτυχές.
H αγγειοπλαστική (µπαλονάκι) µετά από έµφραγµα του µυοκαρδίου
Tο έµφραγµα του µυοκαρδίου είναι η σοβαρότερη ίσως επιπλοκή της στεφανιαίας νόσου. Ένας στους τρεις ασθενείς χάνεται όταν προσβληθεί από οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου.
Στους 10.000 ασθενείς µε έµφραγµα του µυοκαρδίου 1.000 περίπου πεθαίνουν στα πρώτα δέκα λεπτά µετά την απόφραξη µιας στεφανιαίας αρτηρίας, άλλοι 1.000 πεθαίνουν κατά τη διακοµιδή τους στο νοσοκοµείο, µέσα σε µία ώρα από την απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας. Oι άρρωστοι αυτοί χάνονται συνήθως από θανατηφόρες κοιλιακές αρρυθµίες, όπως είναι η κοιλιακή ταχυκαρδία ή η κοιλιακή µαρµαρυγή. Tέλος άλλοι 1.000 περίπου χάνονται κατά τη νοσοκοµειακή νοσηλεία ή τον πρώτο χρόνο µετά το οξύ έµφραγµα.
Όταν µια στεφανιαία αρτηρία αποφραχθεί πλήρως, τότε η περιοχή του µυοκαρδίου την οποία αιµατώνει (ποτίζει) νεκρώνεται και καταστρέφεται. Aποτέλεσµα της καταστροφής του µυοκαρδίου είναι η καρδιά να χάνει σηµαντικές δυνάµεις από την προωθητική της ικανότητα. Aνάλογα µε την έκταση του εµφράγµατος µειώνεται η δύναµη προώθησης του αίµατος της καρδιάς. Σε ορισµένες περιπτώσεις είναι δυνατόν η καταστροφή του µυοκαρδίου να οδηγήσει σε ρήξη του µυοκαρδίου, µε αποτέλεσµα να τρυπήσει εσωτερικά ή εξωτερικά η καρδιά και να χαθεί ο άρρωστος.
Γενικά η µεγάλη έκταση του εµφράγµατος αντιστοιχεί σε αφαίρεση χρόνου από τη ζωή του εµφραγµατία. Για το λόγο αυτό καταβάλλεται κάθε προσπάθεια προκειµένου να διανοιχθεί όσο γίνεται γρηγορότερα η αρτηρία που αποφράχθηκε.
Όταν κάποιος ασθενής υποστεί έµφραγµα ευρισκόµενος σε περιοχή όπου δεν υπάρχει µεγάλο νοσοκοµείο, η µόνη λύση είναι η χρησιµοποίηση θροµβολυτικών φαρµάκων. Tα φάρµακα αυτά χορηγούνται ενδοφλεβίως και µέσα σε µισή ώρα διαλύουν το θρόµβο που έχει δηµιουργηθεί στο εσωτερικό της αρτηρίας. Έτσι επιτυγχάνεται η επαναιµάτωση της περιοχής, η οποία ήδη έχει αρχίσει να καταστρέφεται. H λύση αυτή αποτελεί µονόδροµο για τους ασθενείς που καταφεύγουν στα κέντρα υγείας και στα µικρά νοσοκοµεία.
Όµως στα εξειδικευµένα κέντρα είναι δυνατόν να επιχειρηθεί διάνοιξη της αρτηρίας µε αγγειοπλαστική (µπαλονάκι). H αντιµετώπιση αυτή είναι προτιµότερη όταν το κέντρο είναι εξειδικευµένο και το ιατρικό προσωπικό του πεπειραµένο. Σ’ αυτή την περίπτωση τα αποτελέσµατα είναι καλύτερα από τη θροµβόλυση.
Δυστυχώς είτε οι ασθενείς µε οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου καθυστερούν να φτάσουν στο νοσοκοµείο είτε η διάγνωση του εµφράγµατος δεν γίνεται εγκαίρως. Στις περιπτώσεις αυτές χάνεται σηµαντική ποσότητα του µυοκαρδίου και η καρδιά χάνει µεγάλο µέρος της προωθητικής της δύναµης. Πάντως η έστω και καθυστερηµένη αγγειοπλαστική βελτιώνει σηµαντικό µέρος της περιοχής που δεν έχει πλήρως καταστραφεί. Στις περιπτώσεις που η αγγειοπλαστική δεν είναι δυνατόν να εκτελεστεί, τότε, εάν µεγάλη περιοχή του µυοκαρδίου απειλείται µε καταστροφή, είναι δυνατόν να επιχειρηθεί bypass.
Tα αποτελέσµατα είναι πολλές φορές θεαµατικά, καθώς τις επόµενες ηµέρες ο θεράπων γιατρός διαπιστώνει ότι µεγάλο µέρος του µυοκαρδίου που επρόκειτο να καταστραφεί αναζωογονείται. H απόφαση της εκλογής της επέµβασης που πρέπει να προτιµηθεί εξαρτάται, πέραν των ιατρικών ενδείξεων, από τη δυνατότητα και την εµπειρία των γιατρών που θα κληθούν να την εκτελέσουν.
Η αγγειοπλαστική της σωτηρίας
Ύστερα από πολλές δεκαετίες µάχης µε τη στεφανιαία νόσο η Καρδιολογία σήµερα έχει καταλήξει σε οριστικά συµπεράσµατα:
1. Αναµφισβήτητη είναι η τεράστια συµβολή της πρόληψης, που συνίσταται στη µεταβολή του τρόπου ζωής του σύγχρονου ανθρώπου, καθώς και στην προληπτική χρήση ορισµένων φαρµάκων από τα άτοµα εκείνα που χαρακτηρίζονται άτοµα υψηλού κινδύνου. Τα άτοµα δηλαδή τα οποία έχουν βεβαρηµένο οικογενειακό ιστορικό ή έχουν προδιαθεσικούς παράγοντες που θα µπορούσαν να οδηγήσουν στην εκδήλωση στεφανιαίας νόσου.
2. Αναµφισβήτητη είναι η συµβολή της Καρδιοχειρουργικής στις περιπτώσεις εκείνες που τη χρειάζονται. Δηλαδή όχι για κάθε περίπτωση στεφανιαίας νόσου, αλλά µόνο για το 30% των ασθενών που πάσχουν από στεφανιαία νόσο. Η εγχείρηση bypass, όταν γενικεύεται για τους ασθενείς µε στεφανιαία νόσο, δεν τους ωφελεί όλους, ενώ σε ορισµένες περιπτώσεις µπορεί να είναι ιδιαίτερα επιβλαβής.
3. Η εισαγωγή της µοτοσικλέτας άµεσης βοήθειας στην άµεση θεραπεία του εµφράγµατος, καθώς και της κινητής µονάδας, έχει ελαττώσει εντυπωσιακά τον αριθµό των θανάτων από έµφραγµα του µυοκαρδίου (ελάττωση κατά 50%).
4. Iδιαίτερη θέση στη θεραπεία του οξέος εµφράγµατος κατέχει η αγγειοπλαστική (µπαλονάκι) κατά την οξεία φάση του. Μέχρι το 2000 στα περισσότερα νοσοκοµεία του κόσµου, µόλις έφτανε ασθενής µε έµφραγµα του µυοκαρδίου, οι γιατροί επιχειρούσαν τη διάλυση του θρόµβου (θροµβόλυση) µε τη χορήγηση ενδοφλεβίως θροµβολυτικών φαρµάκων. Σήµερα οι τελευταίες πολυκεντρικές µελέτες έχουν δείξει ότι πρέπει να επιχειρείται η αγγειοπλαστική, ώστε να ξανανοίξει η αρτηρία. Η αποκατάσταση της ροής του αίµατος επαναφέρει στη ζωή µεγάλη περιοχή του µυοκαρδίου και περιορίζει ή και µηδενίζει την έκταση του εµφράγµατος.
Τα αποτελέσµατα είναι θεαµατικά εάν ο άρρωστος καταφέρει να φτάσει στο νοσοκοµείο την πρώτη ώρα από την έναρξη του πόνου. Η διάσωση µεγάλης µάζας του µυοκαρδίου µηδενίζει τις µηχανικές επιπλοκές του εµφράγµατος (ρήξη καρδιάς, µεσοκοιλιακού διαφράγµατος, θηλοειδών µυών, καρδιογενές σοκ, καρδιακή ανεπάρκεια) και εξασφαλίζει στον ασθενή φυσιολογική ζωή µε µεγάλη επιβίωση.
Αυτά, δυστυχώς, τα επιτεύγµατα δεν µπορεί να κατακτήσει ο κάθε Έλληνας, γιατί δεν υπάρχουν µερικές δεκάδες νοσηλευτών που να στελεχώσουν τα αιµοδυναµικά εργαστήρια των µεγάλων νοσοκοµείων, ώστε αυτά να εργάζονται επί 24ώρου βάσεως όταν εφηµερεύουν. Η αγγειοπλαστική (µπαλονάκι), παρότι έχει κατά κόρον χρησιµοποιηθεί και εφαρµοστεί στη χρόνια στεφανιαία νόσο, δυστυχώς ουδέποτε και από καµία µελέτη δεν προέκυψε ότι αυξάνει την επιβίωση του ασθενούς. Αντιθέτως, εκεί όπου πραγµατικά αυξάνει την επιβίωση των ασθενών, ελάχιστα χρησιµοποιείται.
Δισεκατοµµύρια ευρώ και δολάρια δαπανώνονται διεθνώς για την αγγειοπλαστική στη χρόνια στεφανιαία νόσο. Το ίδιο δυστυχώς συµβαίνει και στη χώρα µας. Θα µπορούσε κανείς να οδηγηθεί στην απόφαση να περιορίσει τη σηµερινή σπατάλη των ασφαλιστικών ταµείων και οργανισµών για αγγειοπλαστικές που γίνονται σε ασθενείς µε χρόνια στεφανιαία νόσο, προκειµένου να εξασφαλιστούν οι οικονοµικές προϋποθέσεις για νοσηλευτική υποδοµή, ούτως ώστε να αρχίσει και στη χώρα µας µεθοδευµένα και σωστά η εφαρµογή της αγγειοπλαστικής (µπαλονάκι) κατά την οξεία φάση του εµφράγµατος.
Tο stent (στεντ)
O αγγλοσαξονικός όρος stent έχει εισαχθεί στην καθ' ηµέραν πράξη και εννοεί την εισαγωγή ενός µεταλλικού πλέγµατος µέσα στη στεφανιαία αρτηρία, το οποίο σταθεροποιεί το αποτέλεσµα της αγγειοπλαστικής (το γνωστό µπαλονάκι).
Έτσι κατά τη διεξαγωγή της αγγειοπλαστικής, µετά την εισαγωγή ενός λεπτού καθετήρα και τη διαστολή ενός µπαλονιού µε πίεση περίπου 16 ατµοσφαιρών, επιτυγχάνεται κατά κανόνα η διάνοιξη της στενωµένης στεφανιαίας αρτηρίας στο σηµείο της στένωσής της.
Tο αποτέλεσµα της επέµβασης σταθεροποιείται µε την προσθήκη ενός µεταλλικού πλέγµατος, το οποίο διατηρεί το ευεργετικό αποτέλεσµα της αγγειοπλαστικής. Eντούτοις, σε περίπου 30% των περιπτώσεων, το ευεργετικό αυτό αποτέλεσµα δεν διατηρείται για µεγάλο χρονικό διάστηµα και έτσι µέσα σε λίγους µήνες γίνεται επαναστένωση στο σηµείο της επιτυχούς επέµβασης. Aυτό οφείλεται στην οργάνωση διαφόρων στοιχείων στην περιοχή όπου έλαβε χώρα η αγγειοπλαστική (µπαλονάκι) και ιδιαίτερα των λείων µυϊκών κυττάρων του τοιχώµατος της στεφανιαίας αρτηρίας.
Oι τελευταίες εξελίξεις αναφέρονται στην παραγωγή µεταλλικών πλεγµάτων τα οποία είναι επενδυµένα µε κυτταροστατικά φάρµακα (ραπαµικίνη), που αναστέλλουν την υπερπλασία των λείων µυϊκών κυττάρων, µε αποτέλεσµα να ελαττώνεται το ποσοστό της επαναστένωσης σε περίπου 10% των περιπτώσεων.
Ποιο είναι το κέρδος από αυτή την επέµβαση;
Aπό το σύνολο των µέχρι σήµερα πολυκεντρικών µελετών προκύπτει ότι δεν ελαττώνεται η πιθανότητα αιφνίδιου θανάτου ή εµφράγµατος µετά την αγγειοπλαστική µε stent. Aντιθέτως οι µελέτες (AVERT Trial) έδειξαν ότι η χορήγηση χρονίως στατινών αποδεικνύεται ότι έχει τα καλύτερα αποτελέσµατα όσον αφορά την πιθανότητα να εκδηλωθεί νέο έµφραγµα ή αιφνίδιος θάνατος.
H πιθανότητα ενός αιφνίδιου θανάτου ή ενός εµφράγµατος µετά την τοποθέτηση ενός επενδυµένου µε φάρµακο stent ανέρχεται σε 6-18 στους χίλιους ασθενείς που υποβλήθηκαν σ’ αυτή την επέµβαση. Aυτό προβληµατίζει κάθε γιατρό στις περιπτώσεις που δεν είναι απολύτως αναγκαία η επέµβαση της αγγειοπλαστικής.
Eίναι αναµφισβήτητη η ωφέλεια από την επέµβαση της αγγειοπλαστικής µε επικαλυµµένο µεταλλικό πλέγµα σε ασθενείς µε προεµφραγµατική στηθάγχη ή εξελισσόµενο έµφραγµα του µυοκαρδίου προκειµένου να µην αποφραχθεί η αρτηρία.
Σε όλες τις άλλες χρόνιες στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών, εφόσον ο ασθενής παραµένει σταθερός, η θεραπεία µε τα σωστά φάρµακα αποτελεί τη µόνη ενδεδειγµένη λύση.
Σήµερα η κατάχρηση των επεµβάσεων της αγγειοπλαστικής σε ασθενείς µε σταθερή κλινική εικόνα αποτελεί ιατρικό ολίσθηµα, το οποίο πολλές φορές αποβαίνει σε βάρος της υγείας αλλά ακόµα και της ζωής του ασθενούς. Γι' αυτό θα πρέπει η τοποθέτηση stent να γίνεται στις απολύτως ενδεδειγµένες περιπτώσεις.
Πότε επιτέλους θα τελειώσει ο πόλεμος των stents;
Είναι ζωγραφισμένη η αγωνία στα πρόσωπα των αρρώστων που τους έχουν εμφυτευθεί stents στις αρτηρίες της καρδιάς τους. Ένα όργιο φημών κυκλοφορεί όσον αφορά την ωφελιμότητα των stents, τη σκοπιμότητα της εμφύτευσής τους και τη διάρκεια που πρέπει να έχει η θεραπεία με φάρμακα που οι άρρωστοι είναι υποχρεωμένοι να παίρνουν μετά την εμφύτευση των stents.
Είναι αναμφισβήτητο ότι τα stents, που δεν είναι τίποτε άλλο από μεταλλικά πλέγματα που εμφυτεύονται στα τοιχώματα των στεφανιαίων αρτηριών, συμβάλλουν στο να διατηρείται ανοιχτή η αρτηρία μετά την αγγειοπλαστική (μπαλόνι).
Είναι επίσης αναμφισβήτητο ότι τα stents, σε ένα ποσοστό που κυμαίνεται στο 30-40% των περιπτώσεων, ξαναστενεύουν και χρειάζεται νέα επέμβαση. Εντούτοις υπάρχει μια ειδική κατηγορία stents, τα λεγόμενα επενδεδυμένα με διάφορες φαρμακευτικές ουσίες (π.χ. κυτταροστατικά, κορτιζόνη κτλ.), που με αυτά επιτυγχάνεται ελάττωση του ποσοστού της επαναστένωσης κάτω του 10% των περιπτώσεων. Δυστυχώς όμως αποδείχτηκε ότι αυτή η ειδική κατηγορία των stents θρομβώνεται ευκολότερα, με αποτέλεσμα να παρατηρούνται αιφνίδιοι θάνατοι ή εκτεταμένα εμφράγματα, που διάφορες μελέτες ανεβάζουν τον αριθμό τους σε 5-10 στα χίλια περιστατικά. Οι θρομβώσεις αυτές παρατηρούνται κυρίως τον πρώτο χρόνο της εμφύτευσης, χωρίς να αποκλείονται και θρομβώσεις μετά τον πρώτο χρόνο. Βέβαια η παρατεταμένη χορήγηση ισχυρών αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, όπως είναι η ασπιρίνη και η κλοπιδογρέλη, ελαττώνουν το ποσοστό των θρομβώσεων των stents. Το όλο θέμα περιπλέκεται ακόμα περισσότερο όταν πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι οι θάνατοι και τα εμφράγματα δεν ελαττώνονται ούτε με τη χρησιμοποίηση των κοινών μεταλλικών stents. Στις περιπτώσεις αυτές υποστηρίζεται ότι οι εργώδεις χειρισμοί κατά την επαναστένωση των stents από τους γιατρούς και η επαναστένωση αυτή καθαυτή δημιουργούν συνθήκες μικρών πολλαπλών εμφραγμάτων.
Όμως το πλέον αξιοπερίεργο στην όλη υπόθεση είναι ότι ένα από τα πλέον έγκριτα ιατρικά περιοδικά, τo New England Journal of Medicine, σε κύριο άρθρο της σύνταξης, διαπιστώνει ότι: «Είναι απίστευτο το ότι ύστερα από εκατοντάδες μελέτες στα τελευταία χρόνια δεν έχουν απαντηθεί βασικά ερωτήματα όσον αφορά τη θρόμβωση των stents μετά τον 1ο χρόνο από την ημέρα εμφύτευσής τους και τη διάρκεια και την αποτελεσματικότητα της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας», δηλαδή πόσο καιρό θα πρέπει να παίρνει ο άρρωστος ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη προκειμένου να προστατευθεί από τον κίνδυνο της θρόμβωσης του stent.
Η λήψη των φαρμάκων αυτών καθιστά τον άρρωστο σχετικά ανάπηρο, αφού κινδυνεύει από θανατηφόρες αιμορραγίες είτε κατά τη διάρκεια μιας επείγουσας χειρουργικής επέμβασης είτε σε περιπτώσεις σοβαρών τραυματισμών.
Είναι χαρακτηριστικό ότι οι αμερικανικές και οι ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες προς τους καρδιολόγους συνιστούν να μην εμφυτεύεται stent σε άλλη στενωτική βλάβη (βούλωμα), εκτός από τη βλάβη που προκάλεσε το έμφραγμα ή την ασταθή στηθάγχη, την ώρα της αντιμετώπισής τους.
Είναι επίσης από όλους αποδεκτό, ύστερα από εκτεταμένες μελέτες, ότι η προληπτική αγγειοπλαστική και η εμφύτευση stent σε στενώσεις (βουλώματα) που δεν προκαλούν στηθάγχη ή δυσλειτουργία του μυοκαρδίου δεν ωφελεί τον άρρωστο.
Τώρα το γιατί στην Ελλάδα, που γίνονται μελέτες ακόμα και για τα πλέον απίθανα θέματα, δεν υπάρχει ούτε μία καταγραφή για το τι συμβαίνει με τους αρρώστους που τους εμφυτεύονται stents, πόσοι ζουν, πόσοι ωφελήθηκαν και πόσοι δεν ωφελήθηκαν είναι ένα θέμα για προβληματισμό των αρμοδίων.
Ένα όμως πρακτικό μέτρο που πρέπει να ληφθεί άμεσα και το οποίο θα βοηθούσε το δυστυχή Έλληνα ασθενή είναι η τιμή του stent. Εάν το stent πληρώνεται από τα ασφαλιστικά ταμεία και τους οργανισμούς με βάση τις ευρωπαϊκές τιμές και όχι δύο και τρεις φορές ακριβότερα, είναι βέβαιο ότι δεν θα υπάρχει λόγος να παραβιάζονται οι κατευθυντήριες οδηγίες. Και ο νοών νοείτω...
Oι πειρασµοί της αγγειοπλαστικής
Η αγγειοπλαστική, το γνωστό µπαλονάκι, έχει ουσιαστικά γίνει µέρος της ζωής µας, καθώς περίπου το µισό του πληθυσµού πάσχει από καρδιαγγειακές παθήσεις. Oι δαπάνες για την αγγειοπλαστική αυξάνονται εκρηκτικά και οι πειρασµοί πάντα ελλοχεύουν.
O πρώτος πειρασµός είναι η ηµιµάθεια ή η άγνοια. Πολλοί πιστεύουν ότι όταν βλέπουν στενώσεις (βουλώµατα) σε µια στεφανιογραφία θα πρέπει να τις εξαφανίσουν µε τη βοήθεια της αγγειοπλαστικής και µε την ελπίδα ότι θα απαλλάξουν τον άρρωστο από µελλοντικές περιπέτειες, όπως είναι, π.χ., το έµφραγµα του µυοκαρδίου ή ο αιφνίδιος θάνατος.
Η αλήθεια είναι ότι ο άρρωστος που δεν αισθάνεται κανένα σύµπτωµα και που σε ένα τσεκάπ ανακαλύπτει ότι υπάρχουν στενώσεις (βουλώµατα) στις στεφανιαίες αρτηρίες του δεν κινδυνεύει από τις µεγάλες στενώσεις. Αντιθέτως, αν του συµβεί κάτι, θα οφείλεται στις µικρές στενώσεις, οι οποίες πολλές φορές δεν φαίνονται ούτε µε τη στεφανιογραφία. Έτσι ο άρρωστος άδικα ταλαιπωρείται µε την αγγειοπλαστική, η οποία µάλιστα πολλές φορές δεν στερείται σοβαρών επιπλοκών. Στις περιπτώσεις αυτές ενδείκνυται µόνο η σωστή φαρµακευτική θεραπεία.
Αντιθέτως θα πρέπει όλοι να γνωρίζουν ότι η αγγειοπλαστική είναι χρήσιµη και απαραίτητη όταν παρουσιάζονται αιφνιδίως συµπτώµατα ή όταν χειροτερεύουν απότοµα µικροσυµπτώµατα που ο ασθενής αισθάνεται και αναγνωρίζει για πολλά χρόνια. Έτσι όταν αιφνιδίως ο άρρωστος εµφανίσει στηθάγχη όταν είναι ήρεµος ή στην ελάχιστη συνηθισµένη προσπάθεια, τότε κάποια αθηροσκληρωτική πλάκα στο τοίχωµα µιας στεφανιαίας αρτηρίας έσπασε απότοµα και δηµιουργήθηκε θρόµβος, που σιγά σιγά απειλεί να φράξει τελείως τον αυλό της στεφανιαίας αρτηρίας.
O δεύτερος µεγάλος πειρασµός έχει σχέση µε τις αµοιβές που καταβάλλουν το κράτος και τα ασφαλιστικά ταµεία για τα υλικά της αγγειοπλαστικής (2.000-4.000 ευρώ). Oι αµοιβές αυτές είναι πολλές φορές διπλάσιες ή τριπλάσιες από το ποσό που καταβάλλεται στις άλλες ευρωπαϊκές χώρες για τα ίδια υλικά της αγγειοπλαστικής. Το εκπληκτικότερο µάλιστα γεγονός είναι ότι ο ίδιος ασφαλιστικός οργανισµός καταβάλλει για τα ίδια υλικά υψηλότερη αποζηµίωση σε ορισµένες ιδιωτικές κλινικές απ' ό,τι στα κρατικά νοσοκοµεία. Έτσι δηµιουργείται ο πειρασµός της παραοικονοµίας, µε αποτέλεσµα πολλές φορές να τοποθετούνται 2-5 stents σε µια αρτηρία και έτσι η συνολική καταβαλλόµενη δαπάνη να ανέρχεται σε 10.000 ευρώ και άνω.
Για την προστασία του ασθενούς απαιτείται το Yπουργείο Υγείας να ελέγξει δεοντολογικά και ενδεχοµένως ποινικά το φαινόµενο αυτό. Γιατί, πέραν του ότι ζηµιώνονται οικονοµικά τα ήδη δυσπραγούντα ταµεία, πρωτίστως βλάπτεται, αντί να ωφελείται, ο ίδιος ο ασθενής. O ασθενής, σε κάθε περίπτωση, βρίσκεται εγκλωβισµένος, αναζητώντας βοήθεια από παντού. Πρωτίστως θα πρέπει να συγκροτηθεί ειδική επιτροπή, η οποία, έστω και µετά την επέµβαση, να ελέγχει τις ενδείξεις εκτέλεσης της αγγειοπλαστικής και της τοποθέτησης stent. Αυτό ανήκει στην αρµοδιότητα του Yπουργείου Υγείας, το οποίο θα πρέπει να αντιδράσει προς κάθε κατεύθυνση.
Η ιατρική κοινότητα δεν αποτελείται από Ασκληπιούς και αγγέλους, που εφαρµόζουν ευλαβικά τον ιπποκράτειο όρκο. Δυστυχώς η παρατηρούµενη ηθική χαλάρωση σε όλους τους τοµείς της δηµόσιας ζωής ήταν αδύνατο να αφήσει ανέγγιχτους και τους λειτουργούς του Ιπποκράτη.
Αγγειοπλαστική: Μύθοι και πραγματικότητα
Ο Andreas Gruntzig μεσουράνησε τη δεκαετία του 1980-90, όταν τόλμησε να περάσει πρώτος ένα λεπτό καθετήρα μέσα στις στεφανιαίες αρτηρίες, με στόχο να εξαλείψει τις σοβαρές στενώσεις που αποκάλυπτε η στεφανιογραφία. Πίστευε ότι όπου υπήρχε μεγάλη στένωση υπήρχε και ο μεγαλύτερος κίνδυνος να γίνει η πλήρης απόφραξη, με ό,τι κακό συνεπάγεται. Έτσι με την επέμβαση αυτή πίστευε ότι θα θεράπευε τη στεφανιαία νόσο ή τουλάχιστον θα απέτρεπε τις επιπλοκές της, που είναι ο αιφνίδιος θάνατος, το έμφραγμα του μυοκαρδίου ή η ασταθής στηθάγχη.
Δυστυχώς αυτό δεν συνέβη. Και δεν συνέβη για δύο λόγους. Ο ένας λόγος είναι ότι η στεφανιαία νόσος δεν περιορίζεται μόνο εκεί όπου υπάρχει στένωση, αλλά επεκτείνεται σε όλο το μήκος των στεφανιαίων αρτηριών, άσχετα με το εάν δημιουργεί στενώσεις ή ανευρύσματα. Ο δεύτερος λόγος έχει σχέση με το ότι ο μεγάλος κίνδυνος για σοβαρές επιπλοκές (έμφραγμα, αιφνίδιος θάνατος, ασταθής στηθάγχη) δεν έχει σχέση τόσο με τις μεγάλες στενώσεις, αλλά κυρίως με τις μικρές, που είναι ασταθείς μαλακές πλάκες γεμάτες με χοληστερίνη και οι οποίες σπάνε ευκολότερα.
Κατά συνέπεια δεν υπήρξε έκπληξη για όσους γνώριζαν καλά την παθοφυσιολογία της αρτηριοσκλήρωσης, το ότι καμία απολύτως μελέτη δεν έχει δείξει ότι ο ασυμπτωματικός άρρωστος που κάνει αγγειοπλαστική (μπαλονάκι), με ή χωρίς την εμφύτευση stent, όχι μόνο δεν ελαττώνει την πιθανότητα να πάθει έμφραγμα ή ασταθή στηθάγχη, αλλά κυρίως δεν αυξάνει ούτε το προσδόκιμο επιβίωσής του.
Αυτά όλα βέβαια ισχύουν όταν η αγγειοπλαστική (μπαλόνι) γίνεται εν ψυχρώ, χωρίς δηλαδή ο άρρωστος να παρουσιάζει ουσιαστικά συμπτώματα. Αντίθετα, εάν ένας άρρωστος παρουσιάσει αιφνίδια συμπτώματα, όπως π.χ. στηθάγχη σε ηρεμία ή σε ελάχιστη προσπάθεια ή έμφραγμα του μυοκαρδίου, δηλαδή στις περιπτώσεις εκείνες που αρχίζει να δημιουργείται θρόμβος μέσα στην αρτηρία που απειλεί να αποφράξει τελείως μέσα σε ελάχιστο χρόνο την αρτηρία, τότε και μόνο τότε η αγγειοπλαστική μπορεί να αποβεί σωτήρια.
Αυτή είναι και η κυριότερη ένδειξή της. Είναι χαρακτηριστικό ότι οι τελευταίες οδηγίες των μεγαλύτερων επιστημονικών εταιρειών (AHA/ACC) συνιστούν ο γιατρός να επεμβαίνει μόνο στη στένωση που δημιουργεί το συγκεκριμένο πρόβλημα (π.χ. έμφραγμα του μυοκαρδίου), αφήνοντας ήσυχες τις άλλες στενώσεις που υπάρχουν στην ίδια ή στις άλλες αρτηρίες της καρδιάς.
Πολύ περισσότερο μάλιστα πρέπει να είναι κανένας προσεκτικός γιατί, πέραν της μικρής ή μεγάλης πιθανότητας που υπάρχει να επακολουθήσει έπειτα από κάθε αγγειοπλαστική θρόμβωση του stent ή επαναστένωσή του, ο άρρωστος που του έχει εμφυτευθεί stent είναι υποχρεωμένος για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα να παίρνει φάρμακα κατά της θρόμβωσης για να τον προστατεύουν. Το γεγονός αυτό αυξάνει την πιθανότητα μιας σοβαρής αιμορραγίας από άλλα όργανα, ιδιαίτερα μάλιστα εάν ο άρρωστος υποστεί κάποιο τροχαίο ατύχημα.
Άρα λοιπόν τα πράγματα δεν είναι τόσο απλά. Η αγγειοπλαστική πρέπει να γίνεται όταν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις. Είναι άλλωστε χαρακτηριστικό ότι οι μεγαλύτερες επιστημονικές εταιρείες (AHA/ACC) διαπιστώνουν ότι στην Αμερική ο μέσος όρος των stents που χρειάζεται να εμφυτευθούν σε έναν ασθενή είναι 1,2, γεγονός που μεταφράζεται με απλά λόγια στο ότι κανένας άρρωστος χωρίς εμφανή συγκεκριμένο λόγο δεν πρέπει να δέχεται εύκολα να του εμφυτεύουν πάνω από 2 stents.
Τέλος δεν θα πρέπει να διαφεύγει της προσοχής κανενός το ότι ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας διαπίστωνε ότι «παρά την τεράστια ανάπτυξη των επεμβατικών τεχνικών, τα τελευταία 30 χρόνια οι καρδιαγγειακές παθήσεις εξακολουθούν, δυστυχώς, να είναι η πρώτη αιτία θανάτου του ανθρώπου». Η διαπίστωση αυτή του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας έβαλε ουσιαστικό φρένο στην αλόγιστη χρήση των επεμβάσεων.
Εύλογος λοιπόν είναι ο προβληματισμός περί του πότε και πώς πρέπει ο γιατρός να επεμβαίνει για να ωφελεί και όχι για να βλάπτει.
Το bypass σήµερα
Στις αρχές της δεκαετίας του 1970 άρχισε ουσιαστικά να εφαρµόζεται η εγχείρηση bypass για την αντιµετώπιση της στεφανιαίας νόσου. Η νέα τεχνική καλλιέργησε µεγάλες ελπίδες όσον αφορά την ουσιαστική θεραπεία της νόσου. Μάλιστα οι πλέον ευφάνταστοι περίµεναν ότι µέσα σε λίγα χρόνια το έµφραγµα του µυοκαρδίου και ο αιφνίδιος θάνατος θα ανήκαν πλέον στο παρελθόν.
Εκατοµµύρια άνθρωποι στον κόσµο µόλις έβλεπαν σοβαρές στενώσεις στη στεφανιογραφία τους άρον άρον πουλούσαν ακόµα και τα σπίτια τους για να προλάβουν να χειρουργηθούν και να µην πεθάνουν. Στην Ελλάδα το φαινόµενο αυτό έλαβε διαστάσεις επιδηµίας. Δυστυχώς όµως δύο δεκαετίες µετά άρχισε η απογοήτευση. Oι ασθενείς που είχαν χειρουργηθεί άρχισαν να παθαίνουν εµφράγµατα, ενώ ο αιφνίδιος θάνατος εξακολούθησε να αποτελεί µόνιµη απειλή. Έτσι στις αρχές της δεκαετίας του 1990 άρχισε να αποκαλύπτεται η αλήθεια.
Πρώτοι οι Davies και Thomas απέδειξαν ότι οι βλάβες που σκοτώνουν δεν είναι αυτές που µέχρι τότε πιστεύαµε, δηλαδή δεν είναι οι µεγάλες αποφράξεις, αλλά οι µικρές στενώσεις, που πολλές φορές µετά βίας εντοπίζει ακόµα και η στεφανιογραφία. Αυτές οι βλάβες δεν παρακάµπτονται µε εγχείρηση bypass. Γιατί, εάν στις περιπτώσεις αυτές επιχειρηθεί εγχείρηση bypass, τότε για υδροδυναµικούς λόγους, ύστερα από λίγο καιρό, το bypass αδρανοποιείται (βουλώνει). Έτσι πρακτικά οι βλάβες αυτές είναι µη αντιµετωπίσιµες χειρουργικά.
Παρ' όλα αυτά η καρδιοχειρουργική επέµβαση δεν είναι ανώφελη, ούτε άσκοπη. Κατά τις τελευταίες δεκαετίες αποδείχτηκε ότι εάν ραγεί (σπάσει) µια µικρή αθηρωµατική βλάβη και δηµιουργήσει θρόµβο µέσα στην αρτηρία, τότε, εάν τεχνικά δεν είναι δυνατόν να επιχειρηθεί αγγειοπλαστική (µπαλονάκι), µπορεί να βοηθήσει ουσιαστικά η εγχείρηση bypass.
Η εγχείρηση bypass, εκτός από τη βοήθεια την οποία µπορεί να προσφέρει κατά την εκδήλωση ενός καρδιακού επεισοδίου, µπορεί αναµφισβήτητα να προσφέρει πολλά στις καταστάσεις εκείνες που οι στενώσεις ή οι αποφράξεις των στεφανιαίων αρτηριών δηµιουργούν εκτεταµένη ισχαιµία του µυοκαρδίου, µε αποτέλεσµα πολλές φορές να υπολειτουργεί το µυοκάρδιο ή η καρδιά γενικότερα (π.χ. σε ισχαιµική ανεπάρκεια της µιτροειδούς βαλβίδας ή σε ανεύρυσµα της αριστερής κοιλίας).
Τέλος, όταν υπάρχει αποφρακτική βλάβη στο στέλεχος, δηλαδή στο τµήµα της αρτηρίας από το οποίο εκφύονται οι δύο κύριες στεφανιαίες αρτηρίες (πρόσθιος κατιών και περισπώµενη), τότε έχει ένδειξη η καρδιοχειρουργική επέµβαση bypass ακόµα και εν ψυχρώ (χωρίς δηλαδή επεισόδιο αιφνίδιου στηθαγχικού πόνου κτλ.).
Μέσα σε τρεις δεκαετίες αποσαφηνίστηκε το πότε ωφελεί το bypass. Σταµάτησε η υστερία, η οποία κακώς καλλιεργήθηκε στους ασθενείς, ότι εάν δεν χειρουργηθούν αµέσως κινδυνεύουν να πάθουν έµφραγµα ή να πεθάνουν.
Έτσι µε την ολοκλήρωση των γνώσεών µας σχετικά µε το τι συµβαίνει στην καρδιά όταν εκδηλωθεί αιφνίδια και απότοµα ισχαιµία του µυοκαρδίου, αιφνίδιος θάνατος ή έµφραγµα του µυοκαρδίου τοποθετήσαµε σωστά το θέµα πότε ωφελεί τον άρρωστο περισσότερο η εγχείρηση από τη συντηρητική θεραπεία.
O αποπροσανατολισµός του bypass
Δύο δηµοσιεύµατα στον Tύπο µε αναγκάζουν να επανέλθω στο θέµα και να το δω από διαφορετική οπτική γωνία. Δύο από τις µεγαλύτερες κυριακάτικες εφηµερίδες έγραψαν την ίδια ηµέρα εκ διαµέτρου αντίθετες εκτιµήσεις όσον αφορά την αντιµετώπιση των ασθενών στα µεγάλα νοσοκοµεία.
H πρώτη δηµοσίευσε άρθρο-καταγγελία διακεκριµένου δηµοσιογράφου σχετικά µε το αδιαχώρητο και τη µη προσπελασιµότητα σε ένα κεντρικό νοσοκοµείο σε ηµέρα εφηµερίας, ενώ η δεύτερη παρέθετε δείκτες προφανούς βελτίωσης των υπηρεσιών υγείας, χρησιµοποιώντας µεταξύ των αποδείξεών της την ελαχιστοποίηση της λίστας αναµονής των ασθενών προκειµένου να υποβληθούν σε εγχείρηση bypass (αορτοστεφανιαία παράκαµψη). Συγκεκριµένα το ρεπορτάζ της εφηµερίδας ανέφερε ότι η αναµονή των ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε bypass έχει περιοριστεί στον ένα µήνα, ενώ για την αντίστοιχη εγχείρηση σε χώρες της Eυρωπαϊκής Ένωσης η αναµονή είναι της τάξεως των πολλών µηνών.
Mε άλλα λόγια θεωρούσε ότι η καθυστέρηση σε µια εγχείρηση bypass οφείλεται στην αδυναµία των υπηρεσιών υγείας, ενώ η άµεση πρόσβαση σ’ αυτή αποτελεί πρόοδο. Tο ότι δηλαδή οι άλλες χώρες αδυνατούν να χειρουργήσουν άµεσα τους ασθενείς τους οφείλεται σε αδυναµία τους, µε αποτέλεσµα να χάνονται εκατοντάδες άνθρωποι αναµένοντας επί µήνες στη λίστα.
H άποψη αυτή οδηγεί σε πλήρη αποπροσανατολισµό, ο οποίος δηµιουργείται δυστυχώς από την κρατούσα άποψη στην κοινωνία, και όχι µόνο, ότι το bypass είναι µια σωτήρια επέµβαση καρδιάς, η οποία πρέπει να γίνεται άµεσα για να σωθεί και να µην πεθάνει ο ασθενής από την καρδιά του.
Aυτό δυστυχώς αποτελεί µεγάλη πλάνη. Επανειληµµένως έχω ασχοληθεί µε το θέµα, εκλαϊκεύοντας πότε ωφελεί το bypass και χρειάζεται να γίνεται άµεσα, πότε είναι άσκοπο και πότε είναι βλαβερό.
Σήµερα δεν έχω σκοπό να επαναλάβω τα ίδια. Όµως ο επικίνδυνος αποπροσανατολισµός της κοινωνίας, ο οποίος εκφράζεται διά των εφηµερίδων και γενικότερα των µέσων ενηµέρωσης, οδηγεί όχι µόνο τους ασθενείς µεµονωµένα σε λάθος θεραπεία, αλλά δηµιουργεί τεράστια προβλήµατα στο ήδη προβληµατικό Eθνικό Σύστηµα Yγείας της χώρας µας.
Έτσι µπορεί να εξηγηθεί γιατί πολλές νοσοκοµειακές κλίνες καταλαµβάνονται άσκοπα και δηµιουργείται το αδιαχώρητο, µε αποτέλεσµα πολλές φορές να µην διατίθενται κρεβάτια για τα περιστατικά που χρειάζονται άµεση νοσηλεία.
H σωστή ένδειξη για την εγχείρηση bypass δεν είναι µόνο σωτήρια για τον ασθενή, αλλά παράλληλα εξασφαλίζει κλίνες για τη νοσηλεία των πραγµατικά επειγόντων καρδιολογικών περιστατικών. H Kαρδιολογία και η Kαρδιοχειρουργική είναι ειδικότητες πρωτίστως των επειγόντων περιστατικών και δευτερευόντως των χρόνιων.
Tο bypass και η αγγειοπλαστική
Tο bypass και η αγγειοπλαστική θεωρήθηκαν οι µεγαλύτερες παρεµβάσεις της Iατρικής στην καρδιά από καταβολής κόσµου. Eντούτοις ο αρχικός ενθουσιασµός δεν κράτησε πολύ. Στις αρχές της δεκαετίας του 1970 όλοι πίστεψαν ότι µε την ευρεία χρήση των µεθόδων αυτών το έµφραγµα και ο θάνατος από στεφανιαία νόσο γενικότερα θα εξέλιπαν. Δυστυχώς όµως µε το τέλος της δεκαετίας του 1990 ο Παγκόσµιος Oργανισµός Yγείας διαπιστώνει ότι όχι µόνο δεν ελαττώθηκαν τα εµφράγµατα και γενικότερα ο αιφνίδιος θάνατος, αλλά, αντιθέτως, αυξήθηκε η νοσηρότητα των ασθενών. Kαι τούτο γιατί οι ασθενείς επανέρχονται στα νοσοκοµεία για νέα επέµβαση ή για επιπλοκές του bypass ή της αγγειοπλαστικής.
Γενικότερα οι επεµβατικές τεχνικές αντιµετωπίζουν τις µεγάλες στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών, ενώ το 85% των εµφραγµάτων και των αιφνίδιων θανάτων οφείλεται σε θρόµβωση από ρήξη ή διάβρωση των µικρών στενώσεων, οι οποίες µάλιστα σε ορισµένες ακραίες περιπτώσεις δεν εντοπίζονται ούτε µε τη στεφανιογραφία.
Δυστυχώς καµία επεµβατική µέθοδος δεν µπορεί προληπτικά να αντιµετωπίσει τις µικρές αθηρωµατικές πλάκες. Έτσι οι επεµβατικές τεχνικές είναι σωτήριες µόνο εάν επιχειρηθούν τη στιγµή που θροµβώνεται και κλείνει η στεφανιαία αρτηρία, και µάλιστα µέσα στις πρώτες τρεις ώρες, προτού ολοκληρωθεί η νέκρωση του µυοκαρδίου.
Στην περίπτωση αυτή ο χρόνος είναι ζωή. Όσο πιο γρήγορα γίνει η επέµβαση, τόσο περισσότερο µυοκάρδιο διασώζεται. Στις χρόνιες αποφράξεις των στεφανιαίων αρτηριών ο ρόλος των επεµβάσεων αυτών είναι ουσιαστικός όταν µεγάλες περιοχές του µυοκαρδίου δεν αιµατώνονται φυσιολογικά λόγω των στενώσεων των στεφανιαίων αρτηριών. Έτσι η κακή αιµάτωση του µυοκαρδίου προκαλεί την κακή λειτουργία του. Όταν υπάρχει κακή λειτουργία του µυοκαρδίου, η επαναιµάτωση ξαναδίνει ζωή στο µυοκάρδιο και µόνο τότε οι επεµβατικές τεχνικές είναι χρήσιµες και παρατείνουν το προσδόκιµο επιβίωσης του ασθενούς. Aντιθέτως προληπτικά καµία επεµβατική τεχνική δεν παρατείνει τη ζωή, εκτός εάν υπάρχει σηµαντική στένωση στο στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας.
H αγγειοπλαστική και η πολιτεία
Η άποψη της εκλαϊκευµένης στήλης της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστηµίου του Harvard επί λέξει αναφέρει: «Σε ασθενείς µε οξύ στεφανιαίο σύνδροµο, δηλαδή εµφύτευµα του µυοκαρδίου ή ασταθή στηθάγχη, η διάνοιξη της αποφραγµένης αρτηρίας µε αγγειοπλαστική συνήθως είναι σωτήρια για τη ζωή του ασθενούς. Ωστόσο δεν ισχύει το ίδιο για τη διάνοιξη µιας στενωµένης αρτηρίας η οποία δεν προκαλεί συµπτώµατα. Πώς όµως εξηγείται αυτό; Η αγγειοπλαστική επιτίθεται άµεσα στον εχθρό, δηλαδή την αθηρωµατική πλάκα, και το stent διατηρεί την αρτηρία ανοιχτή. Γιατί όµως αυτό δεν “εξαργυρώνεται” µε σαφές κέρδος για τον ασθενή; Η απάντηση είναι ότι ο εχθρός δεν είναι ένας, αλλά πολλοί. Για κάθε αθηρωµατική πλάκα που προβάλλει σε ικανό βαθµό µέσα στον αυλό της στεφανιαίας αρτηρίας, ώστε να είναι ορατή στη στεφανιογραφία, πολλές άλλες πλάκες υπάρχουν κατά µήκος του αγγείου, οι οποίες απλώς δεν εντοπίζονται. Επίσης ακόµα και οι µεγάλες πλάκες όσο πιθανό είναι να επεκτείνονται εντός του αυλού του αγγείου, άλλο τόσο πιθανό είναι να επεκτείνονται προς το εξωτερικό τοίχωµα της αρτηρίας, οπότε δεν καθίστανται ορατές κατά τη στεφανιογραφία. Oι κρυµµένες αυτές πλάκες είναι εξίσου πιθανό να ραγούν και να οδηγήσουν σε θρόµβωση, προκαλώντας έτσι οξύ στεφανιαίο σύνδροµο-έµφραγµα ή ασταθή στηθάγχη».
Η απορία είναι γιατί η στήλη αυτή, που επί πενταετία, σε κάθε ευκαιρία, υπενθυµίζει όλα τα ανωτέρω, σήµερα υιοθετεί περίπου τα ίδια πράγµατα που τελευταία δηµοσιεύτηκαν σε άλλη έγκριτη στήλη; Απλούστατα γιατί εγείρεται µείζον θέµα. Το θέµα της προστασίας της υγείας και της ζωής των ασθενών.
Το σηµαντικότερο από όλα είναι ότι προκύπτει πως στους 1.000 ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική µε την τοποθέτηση σύγχρονων stents 8-16 άτοµα θα υποστούν οξεία θρόµβωση του stent, η οποία τελικά οδηγεί σε οξύ έµφραγµα ή σε αιφνίδιο θάνατο. Και καλά εάν είναι ενδεδειγµένη η αγγειοπλαστική µε τοποθέτηση stent, οπότε οι ανεπιθύµητες παρενέργειες είναι το τίµηµα του κινδύνου από την επέµβαση. Φαντάζεστε όµως αυτόν που δεν θα έπρεπε να υποβληθεί σε αγγειοπλαστική;
Στις ΗΠA υποβάλλονται αγωγές και µηνύσεις από ασθενείς που υπεβλήθησαν σε µη ενδεδειγµένη αγγειοπλαστική. Όµως τι γίνεται σήµερα στη χώρα µας; Ποιος προστατεύει τον ασθενή πολίτη που θα υποστεί έµφραγµα ή αιφνίδιο θάνατο από µη ενδεδειγµένη αγγειοπλαστική; Η κατάσταση είναι ανεξέλεγκτη. Η αγγειοπλαστική-stent πληρώνεται από τα ασφαλιστικά ταµεία ή τους οργανισµούς σε διπλάσια ή τριπλάσια τιµή όταν εκτελείται σε ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύµατα συγκριτικά µε τα δηµόσια νοσοκοµεία. Δηλαδή το ίδιο προϊόν πληρώνεται σε διπλάσια ή τριπλάσια τιµή, χωρίς να αντιδρούν οι ασφαλιστικοί οργανισµοί και τα ταµεία, που µε αυτόν τον τρόπο αποδυναµώνονται οικονοµικά, καίτοι τα περισσότερα ευρίσκονται σε οικονοµικό αδιέξοδο. Έτσι δηµιουργείται ένας πρόσθετος πειρασµός παραοικονοµίας, ο οποίος τελικά αποβαίνει σε βάρος του ασθενούς.
Στο θέµα αυτό η πολιτεία καλείται να απαντήσει µε µια επιτροπή που θα διερευνά τα αποτελέσµατα των αγγειοπλαστικών του κάθε ιατρικού κέντρου και, ανάλογα µε τα ευρήµατα, θα προσπαθεί νοµοθετικά να προστατεύσει τον ασθενή που πραγµατικά χρειάζεται αγγειοπλαστική. Έτσι µόνο θα προφυλαχθούν ο ασθενής και ο γιατρός, ο οποίος ήσυχος θα µπορεί να εργάζεται µε αξιοπρέπεια και κύρος.
